中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会. 支气管动脉灌注术和支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌的中国专家共识（2023版）. 介入放射学杂志, 2024,33：219-229
支气管动脉灌注术及化疗栓塞术治疗肺癌共识（2023）
支气管动脉灌注术和支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌的中国专家共识（2023版）
3035.《支气管动脉灌注术和支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌的中国专家共识（2023版）》要点
前言
肺癌是一类起源于支气管黏膜上皮细胞或腺体的恶性肿瘤，统计显示，全球2020年肺癌新增220万例，死亡180万例。肺癌发病率在男性仅次于前列腺癌，在女性仅次于乳腺癌。肺癌致死率位居所有恶性肿瘤的首位。肺癌病理学上分为非小细胞肺癌（non- small cell lung cancer， NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）。NSCLC占所有肺癌的80%～85%，主要组织学类型是鳞癌和腺癌。SCLC仅占所有肺癌的15%～20%，部分对放疗和化疗药物敏感，但容易复发和转移，治疗方案目前仍是以放化疗为主的综合治疗。故本专家共识采取包括支气管动脉灌注术（bronchial arterial infusion， BAI）和支气管动脉化疗栓塞术（bronchial arterial chemoembolization， BACE）在内的综合治疗肺癌类型，主要指的是NSCLC。根据肺癌发生部位可分为中央型、周围型和其他特定部位类型。早期肺癌的治疗原则仍以手术切除为主，旨在提高患者的生活质量和生存期。临床诊断的肺癌约30%有手术根治性切除机会。传统的系统化疗、放疗对晚期肺癌的疗效有限，且有一定不良反应，肺癌发病率较高的高龄患者或伴有严重基础疾病的患者往往不能耐受或不能耐受足够疗程。分子靶向和免疫治疗是近十年来应用于肺癌临床治疗的重要手段，主要适用于部分具有基因突变和免疫表达高的NSCLC患者，指南中已经作为一线治疗，但在用药后一定阶段会出现耐药情况。
术前准备
签署知情同意书
因BAI/BACE属于新兴的肺癌微创治疗方法，尚未进入目前现有的肺癌诊疗指南及规范。所以术前要与患者/家属充分的有效沟通，详细介绍治疗过程及优势、并发症风险，取得患者/家属充分理解认可，由患者或患者授权委托人签署BAI/BACE治疗知情同意书。
介入治疗药物准备
对比剂 推荐使用非离子型、低黏、低分子毒性对比剂，尤其是肾功能不全的患者，以降低对比剂所致急性肾损伤的发生率。
化疗药物 首先根据患者的肿瘤病理诊断类型、前期治疗史及疗效评估、实验室检查结果等确定个体化方案。一般化疗药物的选择应基于肿瘤的病理类型、细胞生长规律、药物作用原理和药代动力学特点等因素，采用联合用药的方式，选择2～3种作用机制和抗肿瘤活性互补的化疗药物。
原发性肺癌诊疗指南（2022年版）对晚期肺癌的药物治疗给出了一、二、三线的指导。晚期NSCLC一线药物主要是含铂两药方案，如顺铂或卡铂（近年有用奈达铂）联合长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）、紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇。药物剂量一般按体表面积计算，卡铂以AUC=5～6计算。21 d一个周期，一般4～6个周期为一疗程。长春瑞滨和吉西他滨还有第8天用药的要求，根据临床情况，可于BAI/BACE后第8天静脉给药。肺腺癌用药方案：一线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合培美曲塞。二线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合多西他赛、白蛋白紫杉醇。肺鳞癌用药方案：一线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合多西他赛或白蛋白紫杉醇。二线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合长春瑞滨等。SCLC一线推荐顺铂或卡铂联合依托泊苷，一线化疗后6个月内复发或进展者二线可选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺或紫杉醇等药物，6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。肺癌的经动脉途径用药尚无成熟方案，主要参考系统化疗方案进行，包括疗程和剂量。因经动脉途径的区域性灌注化疗（包括药物洗脱微球）主要发挥的是区域性高浓度化疗药物的作用，浓度越高细胞毒作用越强，因此优选浓度依赖型的细胞周期非特异性药物，而尽量不用细胞周期特异性药物。临床经验提示吉西他滨、长春瑞滨及其他油性化疗药物对血管刺激性较强，灌注过程中患者疼痛、刺激性咳嗽、动脉痉挛、脊髓损伤发生风险较高，不推荐使用。在BAI/BACE治疗前需要根据患者具体情况和经治医师的临床经验，参考肺癌系统化疗的相关原则进行。 （1）KPS＜60或ECOG- PS评分＞2分的肺癌患者，BAI/BACE可以使用静脉化疗患者体表面积所需总剂量减少20%～25%的剂量。
（2）白细胞＜3.0×109/L、中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L、红细胞＜2.0×1012/L、血红蛋白＜80 g/L的患者，纠正后再行BAI/BACE，并加强监控。
（3）严重肝、肾功能异常，和（或）实验室指标严重异常，和（或）有严重并发症和感染、发热、出血倾向者原则上不宜行BAI/BACE。
（4）在BAI/BACE过程中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在BAI/BACE周期的休息期中再度进展者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；BAI/BACE不良反应达３～４级，或对患者生命有明显威胁时，应当停止治疗，待不良反应恢复至1级以下再进行治疗。再次治疗剂量根据上次治疗不良反应及疗效作调整。剂量调整原则一般为：对出现Ⅰ、Ⅱ度不良反应而再次治疗前恢复正常者，可不予调整原剂量，若未恢复且治疗必须继续，原则上给予75%原剂量；对出现Ⅲ～Ⅳ度不良反应者，再次化疗时减量25%～50%，若不良反应未恢复正常，则推迟治疗或停止化疗。
（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，除卡铂、洛铂外的铂类药物需要水化和利尿。治疗后密切监测血常规和生化指标。
在选择药物时务必认真阅读药品说明书，排除明确规定禁用于动脉的药物。化疗药物选择时还要考虑药物洗脱微球（载药微球）的载药选择，满足载药需要后，再配备或补充相关的药物灌注。
栓塞材料 准备根据栓塞效果和生物相容性，选择明胶海绵颗粒、PVA颗粒、空白微球等栓塞剂。不推荐使用近端栓塞材料如弹簧圈、液态栓塞剂如碘化油、无水乙醇等，以减少支气管、食管坏死风险，部分情况下可使用弹簧圈行保护性栓塞。
近年来，药物洗脱微球除了成熟地应用于肝动脉化疗栓塞治疗肝脏肿瘤外，也已经应用于肺癌的BACE。药物洗脱微球支气管动脉化疗栓塞术（drug- eluting beads bronchial arterial chemoembo- lization， DEB- BACE）尤其对难治性肺癌的治疗取得了满意的疗效。目前临床所用药物洗脱微球主要是DC/LC Beads、HepaSphere、CalliSpheres、Tandem等，有些新的产品还在研发。它们的粒径大小和生物特性不完全相同，载药机制包括吸附作用、离子交换、离子键等，比较成熟的载药药物有多柔比星、吡柔比星、伊立替康、奥沙利铂、顺铂、吉西他滨等，临床使用药物洗脱微球时要结合肺癌化疗方案选择合适的药物加载。
辅助药物 （1）止吐药物。一般准备司琼类止吐药，如格拉司琼、托烷司琼，长效的帕洛诺司琼等，一般在动脉灌注化疗前10～30 min静脉滴注或静推。
（2）地塞米松注射液。预防对比剂过敏，一般5～10 mg 术前或术中静脉输注。但拟联合免疫治疗的患者应慎用。
（3）2%利多卡因。5～10 mL，用于局部麻醉及必要的解痉、止咳。
（4）肝素钠。12 500 U，用于肝素化及器械冲洗。
（5）生理盐水和葡萄糖溶液。备术中导管冲洗、药物配制等。
（6）紫杉醇制剂术前脱敏预处理。术前12 h及6 h分别口服地塞米松10～20 mg，或术前静脉使用地塞米松20 mg，或苯海拉明50 mg，及西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg。白蛋白紫衫醇无需预处理。
（7）止痛药物。按照世界卫生组织（WHO）推荐的癌症疼痛控制三阶梯用药原则进行准备
介入设备
DSA设备和高压注射器 根据相关质控管理要求，BAI/BACE操作要求带有DSA功能的大型X线机，最好具备CBCT功能，便于术中寻找靶动脉及评估肿瘤染色情况以指导操作。高压注射器要满足各种血管造影的需要，特别是主动脉全景造影。
手术器械 介入专用耗材，包括穿刺针、导管鞘扩张管导丝套件。造影导管准备可参考术前CTA评估支气管动脉或其他肿瘤供血动脉，根据开口方位及导管储备，可以选择4 F～5 F的猪尾导管、MIK导管、Cobra导管、RLG导管、SIMMONS导管、TIG导管等，同轴微导管一般选用2.2 F～2.8 F微导管，有条件配备2.0 F以下更细的微导管有助于超选择靶血管。可准备动脉压迫器、血管缝合器。
患者准备
术前教育 术前要告知患者介入操作的目的、方法、流程和注意事项，告知患者计划选择的穿刺点和可能的备用穿刺点。术前饮食一般无特殊要求，如果明确患者既往术中有明显恶心、呕吐情况者，可以空腹4～6 h。术中要注意保持平静心情、配合屏气造影，有任何不适及时告知医护；预告术后卧床保持股动脉穿刺点压迫6～8 h，一般次日晨可拆除包扎压迫器及纱布，鼓励下床活动。经桡动脉入路者通常穿刺点压迫1.5～2 h。
训练床上大小便 对尿频及不习惯卧位排尿者，可留置导尿管。
术前建立静脉通道 以备术中紧急用药需要。
操作流程
穿刺
患者常规取仰卧位，穿刺区域消毒、铺洞巾。穿刺点局部麻醉成功后采用Seldinger或改良Seldinger技术穿刺，引入导丝、导管鞘。选择桡动脉入路者，根据可能要插管的支气管动脉、左或右胸廓内动脉、甲状腺颈干、锁骨下动脉等选择左或右侧桡动脉，虽然经桡动脉入路给患者带来方便，但原则上不要增加介入操作的难度，一般在股动脉路径插管困难者才选择，可根据术前治疗目标血管评估选择经桡动脉入路的可行性。穿刺前可以选择Allen试验、Barbeau试验、拇动脉超声检查等评估掌弓通畅性。必要时穿刺前使用硝苯地平或硝酸甘油扩张动脉内径，便于定位、穿刺。因桡动脉管径较细，变异扭曲较多，进出导管导丝建议在透视下进行。应用“鸡尾酒”（方案为：利多卡因20 mg、硝酸甘油100～200 mg、肝素2 000～5 000 U）可以预防血管痉挛，降低桡动脉闭塞风险。
血管造影
经血管鞘引入造影导管，透视下导丝导引其至胸主动脉约T5～T6水平，相当于气管分叉附近。根据术前CTA评估肿瘤供血动脉及支气管动脉常见的起源部位和解剖变异类型，结合肺癌的发病部位，仔细上下滑动导管探寻支气管动脉，通常支气管动脉自降胸主动脉前侧壁发出，当导管头有嵌顿感或钩挂感时推注少量对比剂，判断是否是供应肿瘤的支气管动脉。注意寻找可能的多支支气管动脉供血，力求插管完整。如果反复探寻不成功，可以用猪尾导管行胸主动脉全景造影观察。
造影参数设定：对比剂流速15～20 mL/s，总量25～30 mL，高压注射器注射压力500～800 PSI，如果使用4 F猪尾导管可设定更高压力。大剂量对比剂注射后，需注意观察患者有无发生对比剂不良反应。仔细观察胸主动脉造影显示的支气管动脉，再选择合适的造影导管、微导管进行支气管动脉插管。
肿瘤供血动脉插管成功后要行大视野动脉造影，注意流速设定，摄影范围应包括靶动脉涉及的全部区域及病变，还要包括相邻脊髓及颈部血管，仔细观察支气管动脉的走行、分布、肿瘤及淋巴结染色情况。如果发现支气管动脉造影后肿瘤染色不充分或存在缺损，要考虑存在其他侧支供血的可能，需扩大寻找范围，根据肿瘤部位寻找迷走的支气管动脉及供血体动脉，包括锁骨下动脉、甲状腺颈干、肋颈干、胸廓内动脉、胸外侧动脉、椎动脉、冠状动脉、肋间动脉、食管固有动脉、腹腔动脉、胃左动脉及隔下动脉等可能的供血动脉。建议使用CBCT明确肿瘤血供，以便治疗更加精准。如果确实不能探寻到靶动脉，可以采用猪尾导管于主动脉弓头颈部动脉开口以外2～3 cm处脉冲式灌注药物。
肺癌的支气管动脉造影表现
①供血支气管动脉增粗、增多、扭曲紊乱；
②肿瘤血管形成，绝大多数肺癌肿瘤内出现新生、扭曲、杂乱无章的小血管；
③肿瘤染色，在实质期可以表现为较均匀浓染的肿瘤轮廓，中心坏死区可以染色不明显；
④体循环短路与分流，肿瘤侵犯、破坏血管，加之支气管动脉体循环压力高于肺循环，肿瘤内支气管动脉与肺动静脉直接交通并分流；
⑤肺门、纵隔转移淋巴结也呈肿瘤血管及染色表现。
药物灌注及栓塞
根据配置要求将化疗药物溶于50～100 mL生理盐水或葡萄糖溶液，部分药物可能需要更多的溶媒，以避免注入过程造成动脉痉挛、疼痛、心率异常、短暂皮质性黑矇等不良反应，建议每种药物持续30 min以上缓慢灌注，不能少于5 min。有条件的可以使用微泵持续恒速灌注，或留置动脉导管回病房按系统化疗时间持续泵入。因支气管动脉总体上较纤细，造影导管及微导管原位留置固定较困难，所以对支气管动脉的置管持续灌注应用较少。对血管刺激强的药物如吉西他滨要慎重使用或尽量稀释，否则推注时容易发生刺激性咳嗽；依托泊苷尽量按静脉用药浓度稀释，否则可能造成短暂皮质性失明或黑矇。术中可以适当使用2%利多卡因稀释后先行少量缓慢灌注，以减轻咳嗽症状，但导管头未越过脊髓动脉支开口或有支气管动脉- 肺动/静脉交通时要慎重。灌注过程中注意适时手推造影确认微导管位置。有多支靶动脉时应根据每支动脉供血比例合理分配药物。
灌注药物完毕后，再次手推造影确认微导管位置，根据造影肿瘤染色情况，以适量对比剂混合适当粒径的栓塞材料经导管缓慢推注，此过程必须严格透视下进行，密切观察栓塞剂流向，观察流注速度，避免反流。为防止栓塞剂经侧支或支气管动脉- 肺动脉瘘进入非靶血管，推荐选择粒径大于300 μm的栓塞材料。无异常瘘口时可以先用较小粒径栓塞材料（150～350 μm），后用较大粒径栓塞剂（350～560 μm或更大），计划进行下次治疗的要注意保留靶动脉主干。一般禁用无水乙醇及慎用碘化油等液体栓塞剂。
对BACE术中栓塞的必要性，有研究与单纯灌注卡铂相比，灌注卡铂加主干栓塞可以有效提高肿瘤和保持肿瘤组织内卡铂浓度，降低外周血中卡铂浓度，可提高疗效，减少不良反应。对肿瘤较大者，为了减少栓塞导致的肿瘤快速大面积坏死、空洞形成、周围大血管特别是肺动脉暴露破裂大出血危险，推荐先进行2～4个疗程的BAI，待肿瘤缩小后再联合栓塞，特别是计划使用药物洗脱微球栓塞者。需要强调的是栓塞治疗肺癌的相关研究证据较少，临床应用尤其要慎重，特别是使用不可吸收的栓塞材料。
术后处理
治疗完毕，退出导管、导管鞘，穿刺点压迫止血包扎。以绷带包扎者建议先压迫10～15 min，再以弹性绷带“8”字形加压包扎。如果使用专用动脉压迫器止血，可以压迫止血3～5 min后换用动脉压迫器，注意压迫器固定，防止移位。向患者说明注意事项，加强护理监控。股动脉穿刺要求术后绝对卧床，穿刺侧下肢制动6～8 h，根据术前患者凝血功能状态、血小板计数水平，压迫6～12 h。根据患者情况和条件使用血管闭合器或缝合器者可以减少绝对卧床时间。术后避免剧烈运动，避免发生股动脉穿刺点动脉瘤或动静脉瘘形成。观察3 d左右。桡动脉或远桡动脉穿刺者通常穿刺点压迫1.5～2 h。期间根据病情给予补液、抗生素、止咳化痰、止吐等对症治疗。复查血常规、肝肾功能、电解质，无明显异常或给予纠正异常后可出院。
治疗周期
一般参考系统化疗的周期进行，间隔3周，根据患者情况可以适当延长。必要时根据综合治疗方案设定BAI/BACE的治疗周期。3～4周期后根据复查情况可以调整治疗方案，比如手术、放疗或消融、放射性碘- 125粒子植入内放疗等。
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