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1. 局限期 SCLC 手术治疗
临床分期为Ⅰ~ ⅡA 期的患者术前应行病理性纵隔分期，包括纵隔镜检查、纵隔切开术、经气管或经食管超声支气管镜（EBUS） 引导下活检以及电视胸腔镜检查等。若内镜下淋巴结活检是阳性的，不需要其他纵隔分期检查。如果患者不适合手术或者不希望手术治疗，不需进行病理纵隔分期。对 SCLC，PET/CT 是比常规影像检查更好的分期手段。据报道常规影像方法分期为局限期的患者经 PET/CT 检查有 19% 的患者转变为广泛期，也有 8% 的广泛期 SCLC 转为局限期。
Ⅰ~ ⅡA 期的 SCLC 可能从手术中获益。现有的数据显示，手术组和非手术组患者 5 年生存率范围分别在 27%~73% 和 4%~44%。Yang 等［17］基于 NCDB 数据库的倾向匹配分析发现，手术治疗能显著改善 5 年的生存率（47.6% vs. 29.8%，P < 0.01）。关于手术方式，多项回顾性研究和 meta 分析［17-18］的亚组分析均显示，肺叶切除组的生存优于楔形切除。
ⅡB~ ⅢA 期 SCLC，手术的作用存在争议。尽管一些回顾性研究获得了阳性结果，但这些研究中已经获得的中位生存期为 17~31.7 个月，与同步放化疗的 CONVERT 研究［19］的 25个月相比并未有突破性提升，故手术对于ⅡB~ ⅢA 期 SCLC 的有效性及适合亚群仍待商榷。 ⅢB~ ⅢC 期 SCLC，缺乏有效证据证明手术有效，因此不推荐接受手术治疗。
2. 局限期 SCLC 胸部放疗
（1）. 辅助放疗：研究发现，术后N2 患者辅助放疗能够提高 OS（22 个月 vs. 16 个月）［6］，因此推荐术后N2 患者接受辅助放疗。一项基于 NCDB 的回顾性分析显示，与未行辅助放疗相比，N1 患者辅助胸部放疗的 5 年生存率提高 5.6%，但差异无统计学意义（P=0.22），基于两组样本量不均衡，且缺少局部复发数据，建议术后N1 的患者进行辅助放疗［5］，同步或序贯均可［20-22］。目前辅助放疗推荐采用三维适形技术（3D-CRT）、调强技术（IMRT） 或容积旋转调强技术（VMAT），靶区主要包括同侧肺门、同侧纵隔和隆突下等局部复发高危区域，总剂量 50Gy。
（2）. 不适宜手术或拒绝行手术的Ⅰ~ ⅡA 期 SCLC：除了同步放化疗外，对原发肿瘤行 SBRT/ SABR，然后进行全身化疗是可选治疗。SBRT/SABR 的治疗原则同非小细胞肺癌。SBRT/ SABR 生物学等效剂量≥ 100Gy 可以取得更好的局部控制和生存率［23］，RTOG0813 研究显示 50Gy/5 次没有发生严重的毒性反应［24］。对于 SBRT/SABR 设备要求：要具备 IGRT 功能， TPS 支持多模态图像（融合） 和复杂设计计划功能。应用 SBRT/SABR 时能够应用 CT/4D-CT模拟定位精确勾画定位 CT 图像，扫描层厚：1~3mm，通过慢速CT、屏气技术、门控技术、 4D-CT 等实现对运动靶区数据的获取和呼吸运动的管理。MLC 的宽度要求在 5mm 以下。建议用≤ 2.0mm 的计算网格。对于治疗中的影像引导需要有 CBCT 配准、体内标记、体表标记及追踪技术支持。用于做 SBRT/SABR 的设备各项参数精度如等中心、激光灯、图像引导、图像质量等，要高于常规 IMRT 治疗所用设备的要求。
（3）. 超过 T1~2N0 的局限期 SCLC 患者，同步放化疗为标准治疗。如果患者不能耐受，也可行序贯放化疗。经Ⅲ期随机对照研究验证，实行同步放化疗优于序贯放化疗［10］。加拿大一项研究比较在化疗第 2 与第 6 周期开始放疗的疗效，发现早期放疗可提高局部和全身控制率，获得更长的生存期［25］。所以胸部放疗应在化疗的第 1~2 个周期尽早介入［26-27］，对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑 2 个周期化疗后进行放疗。同步化疗方案推荐使用顺铂 / 依托泊苷，每周期 21~28 天。
（4）. 放疗总剂量和分割方案：目前尚未确定最佳的放疗剂量和分割方案。根据 INT 0096 研究， 45Gy/1.5Gy，每天 2 次 /3 周方案优于 45Gy/1.8Gy，每天 1 次 /5 周方案［11-12］。而两项Ⅲ期研究 CONVERT 研究和 RTOG0538 研究均未能证明 66Gy 或 70Gy（每天 1 次） 方案优于 45Gy（每天 2 次） 方案，但前者的总生存率和毒性均与后者相似［13，34］，因此推荐局限期 SCLC 患者胸部放疗总剂量为 45Gy/1.5Gy，每天 2 次 /3 周或总剂量为 60~70Gy，1.8~2.0Gy，每天 1 次 /6~8 周［13-14］。回顾性和随机Ⅱ期研究表明，加速大分割方案总剂量为 40~42Gy
（每天 1 次，3 周完成） 可产生与 45Gy/1.5Gy，每天 2 次相似的结果［37-38］。近期随机对照 Ⅱ期研究和回顾性研究显示，如果可以安全地给予更高剂量（60Gy/40 次，每天 2 次［39］）； 65Gy/26 次，每天 2 次［40］；或肿瘤同步加量至 54Gy/30 次，每天 2 次［41］），可能改善 OS或 PFS。一项中国Ⅲ期随机对照临床研究（NCT 03214003） 对比了高剂量（54Gy/30 次，每天 2 次） 和标准剂量（45Gy/30 次，每天 2 次） 两种超分割方案，初步结果显示高剂量超分割方案可延长 OS 和 PFS，正式结果尚未公布。
（5）. 放疗靶区：靶区勾画原则为原发灶靶区应按照化疗后残留肿瘤勾画，对于诱导化疗后完全缓解的淋巴结，也应该照射淋巴结所在的整个引流区，有明确的纵隔淋巴结转移者，即使同侧肺门未发现肿大淋巴结，靶区包括同侧肺门也是合理的。在一项前瞻性非劣效性随机对照研究中，化疗前和化疗后肿瘤范围进行放疗的局部复发率、孤立性淋巴结失败率和 OS差异均无统计学意义［28］。放疗至少要采用 CT 模拟定位和三维适形技术。当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的限量时，则需要采用更先进的技术，包括（但不仅限于）：四维 CT（4DCT）和/ 或 PET/CT 模拟定位、IMRT/VMAT、图像引导放疗技术（IGRT）及呼吸门控技术。
3. 局限期 SCLC 的 PCI
局限期 SCLC，前期经过根治性化疗和胸部放疗，获得较好的疗效（PR/CR） 的患者，行 PCI，可以降低颅内转移的概率并提高整体生存率［2］。而接受根治性手术和系统化疗的Ⅰ期 SCLC 患者，因为后期发生的脑转移率较低（< 10%），脑预防放疗可能获益较低［29］。全脑预防放疗的剂量建议为 25Gy/10 次。开始时机建议为完成放化疗治疗后 3~4 周。具体的放疗技术可选择常规放疗，适形放疗［海马保护的全脑放疗可显著改善神经认知功能受损［30］，但在 PCI 照射中的保护作用尚存在争议［35］，有条件的前提下可考虑行海马保护的调强放疗（IMRT），更大规模的Ⅲ期研究 NRG003 正在进行］。对于高龄（> 65 岁），PS > 2 分，有神经认知功能受损的患者不建议行 PCI［31］。
4. 局限期 SCLC 的内科治疗
（1）. 依托泊苷联合铂类是局限期 SCLC 一线治疗的经典方案。meta 分析比较了 SCLC 患者采用顺铂为基础和卡铂为基础的方案，两组 ORR 无差异（67% vs. 66%），PFS 和 OS 也无差异
（5.5 个月 vs. 5.3 个月；9.6 个月 vs. 9.4 个月），证实顺铂和卡铂方案在 SCLC 中疗效相似［9］。
（2）. 术后辅助化疗：术后均应接受含铂辅助化疗［32-33］。NCDB 数据库分析显示，对于 pT1~2N0M0的患者，辅助化疗（无论是否联合放疗） 能够降低 22% 的死亡风险（HR=0.78，95% CI 0.63~0.95）［33］。辅助化疗采用 EP 或 EC 方案。
（3）. PS 评分 3~4 分的局限期 SCLC 患者，治疗上大体分为以下两种情况：①如果为 SCLC 所致，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后 PS 评分能达到 0~2 分，可考虑给予同步或序贯放疗；如果 PS 评分仍无法恢复至 2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。②如果为非 SCLC 所致，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS 评分能够达到 0~2 分，可按照 PS 评分 0~2 分患者的治疗策略进行治疗。
（4）. 对于老年 SCLC 患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗（如果有指征也可放疗），但因老年患者可能有更高的概率出现骨髓抑制、乏力和器官功能储备较差，所以在治疗过程中应谨慎观察，以避免过高的风险。
（5）. 免疫治疗在局限期 SCLC 也进行了初步探索，STIMULI 研究中对比了局限期 SCLC 患者在同步放化疗及 PCI 治疗后接受免疫巩固治疗和支持治疗的疗效，免疫巩固组应用纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 4 周期巩固治疗后继续行纳武利尤单抗维持治疗 12 个月。该试验后因入组速度慢而提前终止，且未达到主要终点，免疫巩固组和支持治疗组的 PFS 分别为 10.7 个月和 14.5 个月（P=0.93），免疫巩固组中有 55.1% 的患者因不良事件（AEs）终止治疗，≥ 3级 AEs 患者比例为 61.5%（治疗相关 AEs 占 51.3%），对照组为 25.3%，短期积极治疗后出现无法耐受的毒性反应致治疗终止可能影响了整个试验的疗效评价［36］。ADRIATIC 研究、 ML41257 研究、SHR-1316-Ⅲ-302 研究、MK7339-013/KEYLYNK-013 研究和 NRG-LU005
研究等其他免疫治疗在局限期 SCLC 中的研究结果值得期待。
［附］局限期 SCLC 的初始治疗方案
EP 方案 + 同步 / 序贯放疗
顺铂：75mg/m2，静脉输注，第 1 天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第 1~3 天每 3~4 周重复，4~6 周期
在第一或第二周期开始同步放疗
胸部放疗：45Gy/1.5Gy/ 每天 2 次 /3 周或 60~70Gy/1.8~2.0Gy/ 每天 1 次 /6~8 周
EP 方案 + 同步 / 序贯放疗
顺铂：60mg/m2，静脉输注，第 1 天
依托泊苷：120mg/m2，静脉输注，第 1~3 天每 3~4 周重复，4~6 周期
在第一或第二周期开始同步放疗
胸部放疗：45Gy/1.5Gy/ 每天 2 次 /3 周或 60~70Gy/1.8~2.0Gy/ 每天 1 次 /6~8 周
EP 方案
顺铂：25mg/m2，静脉输注，第 1~3 天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第 1~3 天每 3 周重复
EC 方案
卡铂：AUC=5~6，静脉输注，第 1 天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第 1~3 天每 3 周重复
SBRT/SABR：50~60Gy/5f PCI 方案：25Gy/2.5Gy/10f
📚 局限期小细胞肺癌的初始治疗
参考指南：
中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
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