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一、 细胞学标本诊断原则
- 细胞学的标本来源主要包括气管镜刷检、浆膜腔积液、细针穿刺、痰及支气管灌洗等。
- 对找到的肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林（10% 甲醛溶液） 石蜡包埋（formalin-f ixed paraffin-embedded，FFPE）细胞学蜡块。
- 细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色，建议非小细胞肺癌细胞学标本病理分型不宜过于细化，仅作腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或 NSCLC-NOS 等诊断，目前无须在此基础上进一步分型及进行分化判断［1，3-4］。细胞学标本不进行大细胞癌诊断。
- 根据细胞学标本形态特点及免疫细胞化学（immunocytochemistry，ICC） 染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及判断细胞来源［5-7］，与组织标本诊断原则类似，此类标本应尽量减少使用非小细胞肺癌 - 非特指型（non-small cell lung cancer，not otherwise specified，NSCLC-NOS） 的诊断。细胞学标本分型及来源判断所采用的 ICC 染色指标及结果判读同组织学标本。
- 细胞学标本可以接受“可见异型细胞”病理诊断，并建议再次获取标本以明确诊断，但应尽量减少此类诊断。
- 各种细胞学制片及 FFPE 细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测［8-9］。
- 对于小细胞肺癌，对于浆膜腔积液和细针吸取标本，细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似，可见由小的圆形、卵圆形或梭形的裸核样细胞聚集成巢或弥散分布，也可出现“人工挤压”现象。免疫细胞化学抗体选择与组织学基本相同，常用的抗体包括 TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、 CK 等。
二、组织标本诊断原则
- 手术标本及活检小标本诊断术语依据 WHO肺部肿瘤组织学分类(第5版，2021)；手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。
- 临床医生应用“非鳞癌”界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者，在病理诊断报告中应将 NSCLC 分型为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS 及其他类型，不能应用“非鳞癌”这一术语。
- 如果同时有细胞学标本及活检标本时，应结合两者观察，综合做出更恰当的诊断。
- 手术标本怀疑肿瘤累及胸膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助诊断。
- 原位腺癌（AIS） 及微小浸润癌（MIA） 的诊断不能在小标本及细胞学标本完成，术中冰冻诊断也有可能不准确。如果在小标本中没有看到浸润，应归为肿瘤的贴壁生长方式，可诊断为腺癌，并备注不除外 AIS、MIA 或贴壁生长方式的浸润性腺癌［1］。< 3cm 临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断 AIS 或 MIA。
- 手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例（以 5% 含量递增比例）。按照各亚型所占比例从高至低依次列出。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达 5% 亦应列出。
- 腺鳞癌诊断标准为具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类型至少占 10% 以上。小标本及细胞学标本不能做出此诊断。
- 手术标本病理诊断应给出明确亚型，其中 AIS，MIA，附壁型为主的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌、不典型类癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，只有在手术切除标本中才可以明确诊断。
- 同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断［10］，如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合性小细胞癌，化疗后其中非小细胞癌成分残留所致。
- 同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断应尽量避免使用组织类型之间转化的诊断。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合型小细胞肺癌，化疗后可致其中非小细胞癌成分残留。
- 明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。
- 怀疑累及肺膜时，应进行弹性纤维特殊染色辅助判断［11-12］；特殊染色 AB/ PAS 染色、黏液卡红染色用于判断黏液分泌。腺癌：TTF-1、Napsin-A；鳞癌：P40、P63、 CK5/6，注意P63 也可表达于部分肺腺癌中，相对来讲，P40、CK5/6 对鳞状细胞癌更特异［1，3-4］。
- 对于晚期 NSCLC 患者小标本，尽可能少地使用免疫组化指标（TTF-1、P40）以节省标本用于后续分子检测［1，4，13］。
三、组织标本诊断原则：神经内分泌肿瘤
- 肺神经内分泌肿瘤基于形态学，根据核分裂象和是否存在坏死进行分类。
- 神经内分泌肿瘤标志物包括 CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标志物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应大于 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量 SCLC 中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及 TTF-1 弥漫阳性与 CK 核旁点状阳性颗粒特点也有助于 SCLC 的诊断［10］。
- TTF-1 在 85%~90% 的小细胞肺癌中呈阳性表达，但此时 TTF-1 阳性表达不能区分肺小细胞癌或肺外小细胞癌，因为 20%~80% 肺外部位，如胃肠道、膀胱、子宫颈、前列腺等处发生的小细胞癌亦可表达 TTF-1。
- 当少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标志物时，结合形态、 TTF-1 弥漫阳性、CK 核旁点状阳性颗粒特点及高 Ki-67 指数（一般为 50%~100%） 也有助于小细胞癌的诊断。
- 神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例。当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经内分泌标志物染色。
- Ki-67 阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加 Ki-67 检测，有助于肿瘤科医生进行治疗决策，同时有助于区分不典型类癌和高级别神经内分泌癌，并可避免将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为小细胞肺癌。
- 进行核分裂象计数时，应选取核分裂象最多的区域进行计数（个 /2mm2），应是明确的核分裂象。如果数值位于阈值附近，应选取 3 个 2mm2 区域进行计数，最后报告平均值。
- 复合型小细胞肺癌为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分，如腺癌、鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌等。除大细胞癌和大细胞神经内分泌癌需满足至少 10% 的比例外，其他非小细胞肺癌类型可以是任何比例。
⏫ 肺癌的病理学诊断
📚 WHO肺部肿瘤组织学分类(第5版，2021)
📚 神经内分泌肿瘤（含小细胞肺癌）病理诊断和病理报告原则
参考指南：
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Small Cell Lung Cancer. 2024. Version 2.
- ACCP. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2013
- 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
- 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
- Wu YL,Planchard D, Lu S, et al. Pan-Asianadapted Clinical Practice Guidelines for the management of patients withmetastatic non-small-cell lung cancer: a CSCO–ESMO initiative endorsed by JSMO,KSMO, MOS, SSO and TOS. Annals of Oncology, 2019,30(2):171–210, https://doi.org/10.1093/annonc/mdy554.
参考文献：
［1］ WHO CLASSIFICATION OF TUMOURS EDITORIAL BOARD. WHO classification of tumours: Thoracic tumours. 5th ed. Lyon: IARC Press, 2021.
［2］ TRAVIS WD, DACIC S, WISTUBA I, et al. IASLC multidisciplinary recommendations for pathologic assessment of lung cancer resection specimens after neoadjuvant therapy. J Thorac Oncol. 2020; 15 (5): 709-740.
［3］ REKHTMAN N, ANG DC, SIMA CS, et al. Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocar- cinoma and squamous cell carcinoma based on large series of whole-tissue sections with validation in small speci- mens. Mod Pathol, 2011, 24 (10): 1348-1359.
［4］ NONAKA D. A study of DeltaNp63 expression in lung non-small cell carcinomas. Am J Surg Pathol, 2012, 36 (6): 895-899.
［5］ CUNHA SG, SAIEG MA. Cell blocks for subtyping and molecular studies in non-small cell lung car-cinoma. Cytopa- thology, 2015, 26 (5): 331-333.
［6］ KAPILA K, AL-AYADHY B, FRANCIS IM, et al. Subclassification of pulmonary non-small cell lung carcinoma in
fine needle aspirates using a limited immunohistochemistry panel. J Cytol, 2013, 30 (4): 223-225.
［7］ KIMBRELL HZ, GUSTAFSON KS, HUANG M, et al. Subclassification of non-small cell lung cancer by cytologic sampling: A logical approach with selective use of immunocytochemistry. Acta Cytol, 2012, 56 (4): 419-424.
［8］ TREECE AL, MONTGOMERY ND, PATEL NM, et al. FNA smears as a potential source of DNA for targeted next- generation sequencing of lung adenocarcinomas. Cancer Cytopathol, 2016, 124 (6): 406-414.
［9］ BETZ BL, DIXON CA, WEIGELIN HC, et al. The use of stained cytologic direct smears for ALK gene rearrange- ment analysis of lung adenocarcinoma. Cancer Cytopathol, 2013, 121 (9): 489-499.
［10］ HASLETON P, FLIEDER DB. Spencer’s pathology of the lung. 6th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.
［11］ BUTNOR KJ, BEASLEY MB, CAGLE PT, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary non-small cell carcinoma, small cell carcinoma, or carcinoid tumor of the lung. Arch Pathol Lab Med, 2009, 133 (10): 1552-1559.
［12］ TRAVIS WD, BRAMBILLA E, RAMI-PORTA R, et al. Visceral pleural invasion: Pathologic criteria and use of elas- tic stains: proposal for the 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J Tho-rac Oncol, 2008, 3 (12): 1384- 1390.
［13］ LEIGHL NB, REKHTMAN N, BIERMANN WA, et al. Molecular testing for selection of patients with lung cancer for epidermal growth factor receptor and anaplastic lymphoma kinase tyrosine kinase inhibitors: American Society of Clinical Oncology endorsement of the College of American Pathologists/International Association for the study of lung cancer/association for molecular pathology guideline. J Clin Oncol, 2014, 32 (32): 3673-3679.
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