ASER：术后恶心呕吐管理的共识（第四版）（2020）

美国加速康复学会（American Society for Enhanced Recovery）
Gan TJ, Belani KG, Bergese S, Chung F, Diemunsch P, Habib AS, Jin Z, Kovac AL, Meyer TA, Urman RD, Apfel CC, Ayad S, Beagley L, Candiotti K, Englesakis M, Hedrick TL, Kranke P, Lee S, Lipman D, Minkowitz HS, Morton J, Philip BK. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg. 2020 Aug;131(2):411-448. doi: 10.1213/ANE.0000000000004833. Erratum in: Anesth Analg. 2020 Nov;131(5):e241. doi: 10.1213/ANE.0000000000005245. PMID: 32467512.
Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting - PubMed

指南共识丨术后恶心呕吐管理的共识性指南

2020年8月，在《麻醉与镇痛学杂志》发表了Tong J. Gan等人的关于术后恶心呕吐管理（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）的共识性指南（第四版）[1]，距上一版的发布间隔了6年时间。主要内容包括针对成人和儿童如何识别PONV危险因素、风险分层、预防措施以及补救治疗的方法。较上一版有所更新的方面主要是针对仅有1-2个危险因素的成人患者也推荐积极进行预防。其它还包括一些最近对新药物的研究，例如第二代5-羟色胺3 (5-HT3)受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、神经激肽1 (NK1)受体拮抗剂，以及几种新的联合疗法。此外该指南也讨论了在加速康复外科（ERAS）中PONV的综合管理，以及如何在通常情况下实现多模式预防方案。该指南由美国加速康复学会（American Society for Enhanced Recovery）组织编写，并获得了包括中华医学会麻醉学分会在内的23个国家和地区麻醉学会的官方认可和支持。

对于成人手术患者，PONV的高危因素包括：１）女性；２）年轻；３）不吸烟；４）手术方式（例如胆囊手术、腹腔镜手术、妇科手术、中耳手术）；５）既往PONV史或情感障碍史；６）使用阿片类药物镇痛。首先应尽量减少吸入麻醉剂特别是笑气的使用，并考虑使用区域阻滞技术和多模式镇痛方案以尽可能减少阿片药物用量。其次应在权衡风险和获益后从８类预防性药物和治疗中选择合适的预防措施，包括：①5-羟色胺受体拮抗剂（例如昂丹司琼），②糖皮质激素（例如地塞米松），③抗组胺药（例如苯海拉明），④多巴胺受体拮抗剂（例如氟哌利多），⑤丙泊酚维持麻醉，⑥神经激肽1 (NK1)受体拮抗剂（例如阿瑞匹坦），⑦针刺或按摩穴位（内关、合谷或足三里），⑧抗胆碱能药物（例如东莨菪碱皮贴）。与上一版指南最主要的不同点在于，本次指南建议对那些只要具有１个高危因素的患者都应进行预防性治疗。具体来说对于有１~２个高危因素的患者，指南建议采用上述８项措施中的2项，最常用的组合是5-羟色胺受体拮抗剂（例如昂丹司琼在手术结束前静脉输注4mg，或术前8mg口服）和糖皮质激素（例如术前静脉使用地塞米松4~10mg）。对于有３个或以上高危因素的患者，指南建议采用上述８项措施中的３~４项。在已经出现PONV时，应采用不同于已选措施的止吐药物或治疗来进行补救治疗。其他辅助方法包括预防性使用加巴喷丁、咪达唑仑、保证围术期足够的容量等。


对于儿童手术患者，PONV的高危因素包括：１）年龄≥３岁，２）既往PONV史或情感障碍史，３）PONV家族史，４）青春期后女性，５）手术类型（斜视矫正、腺样体扁桃体切除、耳廓成形），６）手术时间≥30分钟，７）使用抗胆碱能药物，８）使用长效阿片类药物。对于没有高危因素的儿童（低危）可以不进行预防性用药，单纯采用多模式镇痛以尽量减少阿片类药物使用。对于有１~2个高危因素的儿童（中危）建议预防性联合使用5-羟色胺受体拮抗剂和地塞米松。其中昂丹司琼可用于１个月以上儿童，用量为50~100µg/kg，最大剂量不超过4mg。地塞米松用量为150µg/kg，最大剂量不超过5mg。对于有3个或以上高危因素的儿童（高危）建议在上述5-羟色胺受体拮抗剂和地塞米松的基础上采用全凭静脉麻醉。当已经出现PONV时应采用不同于预防药物种类的止吐药物进行补救治疗，例如氟哌利多、异丙嗪、苯海拉明、胃复安等，同时也可以考虑采用针刺或按摩穴位。


指南强调了多模式镇痛和全凭静脉麻醉在预防PONV的重要基础作用，对具有高危因素的患者应常规采取多模式镇痛以减少阿片类药物，包括采用区域阻滞镇痛技术、使用NSAIDs药物或右旋美托咪啶等。本指南所推荐的针对PONV的管理也完全适用于所有加速康复外科（ERAS）。临床医生应当兼顾不同种类药物和治疗方案在本医疗机构的成本-效益情况，并充分权衡针对每个患者的风险和获益，以选择最佳的预防和补救治疗策略。

参考文献：
1. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al.: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg. 131:411-448, 2020.

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