肋骨固定治疗急性胸部创伤后恢复工作和活动:一种有效的患者报告结...

你若在我便爱 · 发表于 2024-5-22 21:56:29

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考

发表日期：2024.05.08

摘要：

目标：肋骨骨折在创伤中表现出沉重的疼痛和功能负担。我们的主要目的是确定需要手术固定肋骨骨折的急性肋骨骨折患者重返工作岗位。我们的次要结果是疼痛和生活质量。我们还记录了工作生产力和活动受损工具的首次应用，该工具是一种经过验证的针对特定损伤患者报告的结果测量工具，在文献中用于胸壁损伤。

方法：对2008-2020年间需要在单一中心进行手术固定的肋骨骨折患者进行了回顾性回顾。在应用纳入和排除标准以确保相关性之后，所有符合条件的患者被要求完成患者报告结果测量问卷。

结果：在1841例创伤合并肋骨骨折的患者中，66例接受了手术固定。39名患者符合条件，31名患者完成了问卷调查。比较受伤前和受伤后的回答。就业人数从术后的22人降至16人(p=0.006)。对于那些重返工作岗位的人来说，缺勤时间没有差异，但每周的工作时间和生产率得分都有所下降。有疼痛和需要止痛的患者明显更多。术后生活质量评分较低。

结论：大约五分之一的肋骨骨折需要手术固定的患者将不会重返工作岗位。这是第一个使用工作效率和活动损伤工具的胸壁创伤研究，这是一种经过验证的工作效率结果工具。我们建议将该工具作为调查创伤患者重返工作岗位结果的可靠工具。

关键词：肋骨骨折、肋骨骨折的手术固定、重返工作岗位、患者报告的结果衡量标准、工作能力和活动受损量工具

强调：

肋骨骨折对恢复工作和功能的影响尚不清楚，但手术固定肋骨骨折可能提供更好的结果

创伤文献中没有标准化地使用患者报告的结果测量方法

我们介绍了我们的一系列肋骨固定患者的结果：他们重返工作岗位、疼痛和生活质量评分。

工作生产力和活动损害量工具是创伤患者重返工作岗位的有效测量工具

介绍

肋骨骨折是医院创伤急救的常见组成部分，约占胸部创伤病[1]的40%和钝性创伤病例[2]总数的10%。在北爱尔兰2016年的上一次创伤审计中，54%的创伤严重程度评分>15的患者有严重胸部创伤(简称创伤分级≥3)，表明超过三根肋骨骨折或存在连枷胸[3]。在这些损伤的最佳处理上达成共识以优化长期功能结果是当务之急。因此，在该队列中需要一种可靠的患者报告结果测量(PROM)。

肋骨骨折对生活质量和重返工作岗位的影响

最近对肋骨骨折手术稳定性(SSRF)的兴趣导致了几项系统性综述和meta分析，显示了手术对住院时间、重症监护病房(ICU)入院、机械通气时间、死亡率、肺部感染率和气管切开率[4-6]的益处。尽管手术治疗的初始成本高[4-5]，但在考虑质量调整的生命年时，SSRF显示出比非手术治疗更高的成本效益[5]。

保守治疗的肋骨骨折的慢性疼痛是有充分记录的[7]。2014年的一项对比研究显示，与澳大利亚人口普查正常值相比，非手术肋骨骨折患者24个月后的生活质量(QOL)和重返工作(RTW)率显著降低[8]。相反，关于肋骨固定术的研究显示，半数以上的患者出院后满意率高，报告的QOL“优良”，平均重返工作率为2-4个月[9-10]，以及12个月后身体活动的改善[11]。这些研究没有命名的对照组。NON-FLAIL 研究[12]显示，与保守治疗移位但非连锁性肋骨骨折的患者相比，SSRF在2周内的疼痛评分较低。2019年的一项回顾研究表明，在24个月内，肋骨骨折患者的手术组和非手术组之间的生活质量没有显著差异[13]，但没有具体涉及工作效率、繁重的体力劳动或体力活动。在这项研究中发现的局限性之一是缺乏针对肋骨的特定问卷。最近的几项非随机比较研究表明，SSRF患者的RTW率更高，但这些研究缺乏有效的RTW指数[14]。

虽然有证据表明肋骨固定对这些损伤在医院的发病率和死亡率有积极影响，但对于肋骨骨折手术是否对RTW或休闲活动，特别是体力劳动有长期好处，文献并没有结论性的观点。重要的是要澄清这一点，以便更好地为患者提供服务和咨询。这项研究的目的是评估接受SSRF的胸部创伤患者重返工作岗位的比例，以及这一比例是否与受伤前相同。

方法

我们在一个服务于190万人口的大型创伤中心(MTC)进行了我们的回顾性病例系列研究，观察了所有因创伤而接受SSRF的患者。心胸外科团队是唯一实施SSRF的团队。手术指征包括连枷胸、凝固性或持续性血胸、多发性肋骨骨折导致的畸形、肩部、胸壁或横隔膜功能障碍(更具体地说，肩胛骨移过肋骨骨折或横隔膜卡在肋骨骨折中引起的疼痛)，以及在ICU中撤机困难。手术由入院的随叫随到的心胸顾问自行决定。

纳入和排除标准适用于2008-2020年间所有接受治疗的肋骨骨折患者。问卷调查时75岁的上限是包括任何在仍能重返工作岗位时受伤和肋骨固定的患者，因为我们知道我们的队列将是很小的。排除标准主要是指他们在胸部创伤时没有遭受其他严重的衰弱伤害，这些伤害剥夺了他们的工作能力。

纳入标准：

排除标准：

我们MTC接受肋骨固定的患者数量很少(66/1841=3.6%)，最终的患者队列是使用图1中的招募算法确定的。

患者相关结局测量(PROMS)

本研究使用有效的PROMS来评估工作生产力和活动，以及疼痛和生活质量；即工作生产力和活动损害工具(WPAI)[15]，EuroQol-5维度-5水平(EQ-5D-5L)[16]，和简短疼痛指数(BPI)[16]。

受试者在胸部损伤前(受伤前)和采访时(受伤后)被联系并询问他们的职业、对工作效率的感知、身体活动、疼痛和生活质量。根据Holtstag，我们将职业分为“身体要求高”和“身体要求不高”[17]。

在回顾文献后，WPAI-SHP(特定健康问题)被选为合适的PROM。该问卷由 Reilly公司于1993年开发和验证，是“一份调查问卷，用来衡量一般健康状况和症状严重程度对工作效率和日常活动的影响。[15]”除了定性测量外，它还包括与健康相关的工作损害的定量“功能相关终点”(见附录1)。Reilly和他的同事们证明，这可以用来计算健康问题的经济影响。以面谈方式进行时有效[15]。

我们的主要目标是评估接受手术固定的肋骨骨折患者重返工作岗位的能力。我们的次要结果包括：在医院和ICU的住院时间(LOS)，使用视觉模拟量表(VAS)的疼痛[18]，一般健康评分，以及使用EQ-5D量表对生活质量的影响。我们的假设是，接受SSRF的胸部创伤患者在肋骨固定后将恢复到类似的强度和工作计划，但与受伤前的评分相比，他们的生活质量降低，疼痛增加。

统计分析

使用SPSS Version 27软件(IBM，Armonk，New York，USA)进行统计分析。所有数据均采用夏皮罗-威尔克检验进行正态检验。分类变量比较采用相关样本McNemar变化检验或Cochran‘s Q检验。对非参数连续变量进行相关样本的Wilcoxon符号等级检验。在p值<0.05的水平上有统计学意义。

结果

2008-2020年间，MTC收治了1841名急性肋骨骨折患者。其中66例(3.6%)因创伤接受了SSRF。在应用纳入和排除标准后，39名符合条件的固定患者纳入该系列。在进行了6个月的电话咨询后，截止日期定为2021年2月17日；最终数据集由31名患者组成(见流程图1)，电话咨询的成功率为79%。从受伤到面谈的平均时间为52个月(17-101个月)。

患者的人口统计数据如表1所示。患者的平均年龄为52.0岁(SD 13.1)；男性25人，女性6人。住院天数的中位数为15天(IQR 8~21，3~93)，ICU中位数LOS为6天(IQR 3.0~11.0，1~33)，术后中位数住院天数为6天(IQR 5.0~18.0，3~83)。所有患者均在伤后3周内发生SSRF。钢板系统的选择留给了外科医生，大部分骨折用MatrixRIB®固定系统(宾夕法尼亚州西切斯特的DePuy Synths)固定。1名患者使用Universal Small Fragment System®(瑞士达沃斯的AO基金会)，5名患者使用STRACOS®种植系统(MedXpert，Eschbach，德国)。没有任何系统出现故障或损坏。在这个系列中，没有金属制品需要拆卸。

受伤前，有22名患者受雇，其中大多数(n=17)从事体力要求高的职业。在肋骨骨折的手术固定(SSRF)后，16人(73%)重返工作岗位(p=0.006)，其中12人从事体力要求高的工作(见表2和图2)。1名以前从事劳务工作的患者回到了要求不高的工作岗位，4名患者完全离开了工作岗位(图2)。从问卷中的自由文本回复来看，在六名离职的人中，一名(患者A)因受伤而被职业健康部门认定为不适合，一名(患者B)因潜在的健康状况(埃文斯综合症)连同受伤而退休，四名(患者C-F)没有说明离职的原因。这六名患者的伴随损伤如下：

将工作角色转换为要求不高的工作的单人患者，在肋骨固定的同时，也有右侧锁骨的ORIF。

在那些重返工作岗位的人中，肋骨骨折导致的缺勤时间与受伤前相比没有差异(p=0.317)。损伤前每周工作时间中位数为45.0(IQR40.048.0)，固定后为40.0(IQR37.0-43.8，p=0.042)。参与者报告说，他们的肋骨骨折影响了他们的工作效率(伤害前中位数为0[IQR0]与固定后中位数为2[IQR0.53.0]，p=0.002：表2)以及他们的日常活动(伤害前的中位数为0[IQR0]与固定后的中位数3[IQR0-5]，1-10，p=0.003：表2)。

在疼痛和生活质量的次要结果方面，有疼痛的患者数量(1比14，p<0.001)、疼痛程度(模拟评分1-10中的中位数得分0比3，p<0.001)和长期服用止痛药(1比16，p<0.001)增加。手术前有疼痛的单一患者有明显的风湿性疾病，正在服用类固醇、甲氨蝶呤和长期止痛药治疗慢性疼痛。只有两名患者术后服用了强阿片类药物。患者还报告说，与他们受伤前相比，疼痛干扰评分增加了，IQR更高，生活各方面的范围都更大(个人中位数评分和p值见表2)。EQ-5D-5L指数评分从固定前的0.727分降至固定后的1.000分(p<0.001)。

讨论

严重的胸部损伤对我们的医疗服务和患者的生活质量有重大影响。这一系列病例试图量化严重胸部创伤后SSRF后的RTW比率。总体而言，51.6%的患者在SSRF后就业，而受伤前的就业患者为71.0%。此外，SSRF后从事体力工作的患者较少(38.7%)(之前为54.8%)。总体而言，60.0%的身体要求不高的人以前回到了相同的工作水平，而要求身体的人中有70.5%的人确实设法回到了类似的工作时间，但生产率降低了。没有因肋骨骨折而损失工作时间的报道。

需要SSRF的胸部创伤很少单独发生。在那些离开工作岗位的人中，所有人都有严重的相关创伤，以及令人衰弱的心理创伤。有一名病人报告说，他因受伤而没有返回工作岗位，但由于严重的骨盆损伤和SSRF，他无法从事体力劳动。其中一人因一种名为埃文斯综合征的血液学疾病而无法返回。在其余4名离职患者中，患者C受伤时39岁，提前退休，患者D 51岁，患者E 57岁，患者F 53岁。在调查问卷时没有给出退休的具体原因，但已知道患者F因受伤而遭受严重的心理创伤，因此不能继续工作。

我们的结果与肋骨固定后RTW的类似研究是一致的。Billé(2013)报告的平均重返工作时间为2个月；然而，他们只招募了10名患者，其中5名(50%)在调查时报告已重返工作岗位[10]。Campbell(2009)招募了更多的患者(32名)，但只有55%的人重返工作岗位，15%的人因伤无法工作[9]。这一数字与我们的系列相当，在SSRF后，19%的患者无法重返工作岗位。在他们关于肋骨骨折固定结果的研究中，Marasco(2019)比较了32名固定患者和665名非固定患者。在6个月时，56%的固定患者已重返工作岗位，在12个月时，58%已重返工作岗位。固定组和非固定组之间无差异[13]。2022年由同一组进行的随机对照试验显示，SSRF组6个月的RTW较好(65.7%比36.8%；P=0.01)，但由于疼痛，非固定组与固定组的交叉率较高(18/63-29%)。有连枷胸的患者被排除在外，但这是SSRF[19]的主要适应症之一，我们将这些患者包括在我们的研究中。这项试验中的RTW结果测量是一个是/否的二元问题，并没有阐明患者返回的工作类型[19]。同样，他们在SSRF中的RTW比率与我们的MTC相当。所有上述研究都缺乏对肋骨骨折影响的适当评估工具，特别是对工作和活动的影响。Marasco等人强调了这一点。Billé[10]使用了EORTC QLQ-C30，这是一份针对癌症患者的有效生活质量问卷[20]。Marasco[13]使用扩展格拉斯哥结果量表(GOSE)，但这是为创伤性脑损伤后的功能结果而开发的，最近是一项有效性研究的主题，该研究突出了敏感性、低效和冗余方面的问题[21]。

对文献的审查确定WPAI是最合适的PROM[15]。它可以更好地分类和比较伤害对工作时间、工作效率和日常活动的影响。它还可以用来计算特定健康问题的经济影响，即由于包含客观测量而造成的工作时间损失和生产力损失。这可能是帮助了解创伤伤害对经济以及对个别企业或职业造成的损失的宝贵工具。

在PubMed上搜索“创伤中的工作生产力和活动障碍”只得到一个相关的结果[22]。在他们对印度城市道路交通事故(RTA)成本的审查中，Reddy等人使用WPAI-SHP来计算生产力损失对健康各个方面的财务影响。他们没有具体将创伤确定为目标健康问题；相反，他们使用WPAI作为计算区域贸易协定对身心健康、财务和机会成本以及照顾者需求的负担的工具[22]。我们的病例系列首次报道了WPAI-SHP在肋骨骨折患者中的应用，并证实了其作为评估工具的有效性。肋骨骨合成后疼痛(Paros)试验[23]是一项多中心随机对照试验，着眼于单纯骨折的肋骨固定与疼痛缓解，正在将WPAI用于其次要结果，进一步验证了这种PROMS工具在健康研究中的使用。

在次要结果方面，我们的结果显示，肋骨骨折后慢性疼痛负担增加，对止痛的需求增加，生活质量降低。这与最近的文献[13]和我们的假设是一致的。然而，对于如此严重的胸部创伤，只有两名患者(6.5%)服用强阿片类药物的止痛药明显很少。缺乏对照组意味着肋骨固定术与保守的管理策略相比的积极影响尚未得到充分调查。其他研究表明，与非手术治疗相比，SSRF术后麻醉药物的使用较少[12]。

我们的研究有几个局限性。我们意识到缺乏合适的对照组。在我们的MTC中，非固定肋骨骨折患者没有表现出足够的可比性损伤特征或临床需求和结果来对照合适的对照组。这已被确定为肋骨骨折患者对比研究中的主要困难[13]。作为第二个局限，SSRF队列中的少数患者，以及因衰弱损伤、创伤性脑损伤和死亡而排除的患者限制了研究的力量。Marasco等人在他们对术后24个月结果的研究中描述了类似的局限性[13]。第三，我们承认肋骨固定的原因是多样的，但我们更关注患者接受SSRF后的结果，而不是它的原因。

局限性也影响了数据的收集。首先，新冠肺炎消除了面对面采访的可能性，导致通过电话进行采访。然而，由于WPAI已被确认为面试者管理的问卷[15]，我们能够信任收集的数据。其次，由于缺乏回应，认为在6个月后达到了合适的数字(n=31)，这进一步减少了我们的最终数据集。第三，由于患者接受SSRF的时间段，我们不能在相同的时间间隔收集每个患者的术后RTW数据。然而，我们所做的工作是关于长期结果的，并且尽可能地向患者提出关于患者何时重返工作岗位以标准化反应的问题。最后，由于一些患者从返回工作岗位到进行电话访问之间有一段时间，因此可能会出现回忆偏差。在报告结果方面，我们按照以前的研究使用了两类劳工[17]，以保持与文献的一致性。然而，这并没有梳理出劳动力的真实水平。今后，更谨慎的做法可能是使用分级的劳动量表(例如，从“重复性繁重的劳动”到“办公桌工作”)，并要求患者确定他们将把自己的工作归类到什么水平。

结论

我们描述了一种可靠、有效和有效的PROM(WPAI)，用于确定特定创伤后的RTW和功能。我们的研究表明，与以前的研究一致，在需要SSRF的肋骨骨折患者中，有19%的人失去了工作。每周工作时间也减少了，报告的生产力水平也降低了。然而，肋骨骨折固定并不直接影响工作时间的损失。我们将考虑这些关键因素，以便在在术前与患者沟通时在手术与保守治疗肋骨骨折之间做出明智的选择。这些结果也可能对指导患者关于他们的伤害和结果的法医期望和影响有价值。我们还建议将WPAI作为未来创伤患者PROMS前瞻性研究的有效工具。

翻译及审校：孙赐恩

END

长按二维码添加

关注我们获取更多文献

点赞或分享让我们共同成长

点击“阅读原文”看摘要原文

账号		自动登录	找回密码
密码			立即注册