肋骨骨折的早期修复与较短的住院时间和较低的总住院费用相关:全国...

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考



发表杂志：Medicina

影响因子：IF=2.948

发表时间：2024.1.4

创新点：本研究利用一个大型的全国代表性样本数据库（National Inpatient Sample），收集了成人肋骨骨折的临床数据，回顾性分析比较早期手术组和晚期手术组在住院时间、医疗费用和预后结果的差异，结果表明：早期肋骨骨折修复手术与较短的住院时间、较低的医疗费用以及改善的患者预后相关。同时还强调，早期手术修复对整个医疗系统的积极影响，包括资源分配和优化，以及减少住院时间和患者并发症的风险。最后，建议在适当的情况下，优先考虑早期手术修复，以改善患者的预后和降低医疗费用。

摘要

背景和目的：先前的研究表明，肋骨骨折固定手术（surgical stabilization of rib fractures ，SSRF）的早期安排与更好的结局相关。目前尚不清楚这些数据是否可在其他机构重现。我们假设早期SSRF与与减少发病率、住院时间和总费用有关。

材料与方法：采用ICD-10编码对2015年第四季度至2016年全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）中因多发性肋骨骨折或连枷胸而行SSRF的成年患者进行分析。排除创伤性脑损伤和缺失研究变量的患者。排除住院第10天之后进行的手术，以消除可能的混淆。早期固定被定义为在入院第0或1天进行的手术，晚期固定被定义为在入院第2至10天进行的手术。主要结局是由NIS编码确定的死亡、肺炎、气管切开术或出院至急性病医院的复合结局。次要结局为住院时间(length of hospitalization, LOS)和总费用。采用卡方和Wilcoxon秩和检验来确定组间结局的差异。使用已知影响肋骨骨结局的协变量进行一对一倾向匹配。对倾向匹配队列进行Stuart-Maxwell边际同质性检验和Wilcoxon符号秩和检验。

结果：在符合纳入标准的474例患者中，148例(31.2%)接受了早期修复，326例(68.8%)接受了晚期修复。在非匹配分析中，早期SSRF患者的综合不良结局较低(16.2%对40.2%，p < 0.001)，总住院费用较低(11.4万美元vs.21.5万美元，p < 0.001)，住院时间较短(6天vs.12天)。倾向匹配确定了131对匹配的早期和晚期SSRF。早期SSRF患者的复合不良结局较少(18.3%比32.8%，p = 0.011)。早期SSRF患者的LOS较短(6天比10天，p < 0.001)，早期SSRF患者的总住院费用也较低(11.8万美元vs.18.3万美元，p = 0.001)。

结论：在一个大型管理数据库中，早期SSRF与减少不良结局以及降低住院时间和总费用有关。这些数据证实了其他研究，并表明早期SSRF是首选。对SSRF后的结局研究应按手术时机进行分层分析。

背景

在过去的二十年里，肋骨骨折患者的最佳治疗有了显著的发展。在Tanaka等人进行的具有里程碑意义的试验中，肋骨骨折固定手术（surgical stabilization of rib fractures ，SSRF）仅在机械通气5天后进行。从那时起，指南和随机试验建议SSRF应在受伤后72小时内进行。然而，最近关于SSRF最佳时机的研究表明，更早的干预与结局的改善相关。在一项研究中，根据SSRF的时机对多发性肋骨骨折或连枷胸患者进行了回顾性分析。分析显示，受伤后接受早期SSRF的患者发生肺炎的可能性不到一半，需要长时间机械通气的可能性为三分之一，并显示出气管切开率较低的趋势。

不幸的是，这些研究面临着方法缺陷和其他问题的批评，这引发了对这些发现是否适用于其他医学中心的质疑。关于肋骨骨折固定手术时机的机构实践的差异为正在进行的讨论增加了一层额外的复杂性。例如，所有SSRF手术都是在大型创伤中心进行的，这可能不能准确反映其他机构提供的治疗 。在研究期间，“早期”固定的比率也增加了，这就提出了一个问题，即研究期间的其他因素是否混淆了早期干预的益处。机构资源、专业知识和患者人口统计学等因素可能导致这种差异。因此，SSRF的最佳时机问题仍然不清楚。一方面，早期干预可能与较短的总住院时间相关，而较晚的干预可能允许更好的术前“最优化”。

对现有文献的全面回顾显示，直接比较早期和晚期SSRF结局的研究很少，特别是在更大的具有全国代表性的患者队列中。虽然许多研究已经探索了肋骨骨折手术干预的整体益处，但SSRF时机的具体影响仍然是一个相对未充分研究的主题。本研究的目的是比较接受早期SSRF与晚期SSRF的患者的手术结局，使用统计学方法校正组间差异。我们假设早期肋骨固定与肋骨骨折患者的发病率、住院时间和总住院费用的改善相关。

2.方法

2.1数据来源

这是对国家住院患者样本（NIS）和医疗保健成本和利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP）的回顾性数据库分析。NIS和HCUP由医疗保健研究和质量机构编制，用于分析2015年第四季度至2016年接受SSRF的患者。NIS是美国各地住院患者的加权样本，包括住院患者的数据，而不是单个患者。它记录了在特定的住院患者就诊过程中发生的情况、手术和诊断。通过该数据库无法识别个体患者。住院前后的事件和诊断记录不可用，也不包括在本分析中。

2.2.研究人群

成人患者（>18岁）如果被诊断为多发性肋骨骨折或连枷胸并接受SSRF治疗，则纳入分析。多发性骨折或连枷胸的诊断基于ICD-10编码，包括（多发性肋骨骨折）S22.4、S22.41、S22.42、S22.43、S22.49和（连枷胸）S22.5。诊断为多发性肋骨骨折和连枷胸的患者被归类为连枷。SSRF的接收由ICD-10-PCS代码定义，包括代码“base”：OPB 1，OPB 2，OPH 1，OPH 2，OPP 1，OPP 2，OPQ 1，OPQ 2，OPR 1，OPR 2，OPS 2，OPT 1，OPT 2，OPU 1，OPU 2，OPW 1，和OPW 2。排除了缺少关键研究变量（包括手术日、住院时间或总住院费用）的患者。住院期间同时接受神经外科手术（根据ICD-10-PCS代码）或诊断为创伤性脑损伤（根据HCUP临床分类软件结合ICD-10-CM诊断）的患者也被排除。

根据手术时机将患者分为早期或晚期SSRF。早期定义为在入院第1天或之前进行SSRF手术，晚期定义为在入院第2天或之后至入院第11天之前进行SSRF手术。

人口统计学变量、合并症和损伤严重度评分(ISS)也从NIS数据库中提取。年龄统一截断为90岁，所有大于90岁的患者均分析为90岁。合并症的特征是Elixhauser量表，这是一种类似于Charlson指数的合并症分类，是在管理数据库中识别合并症的常用方法。Elixhauser变量基于ICD-10诊断编码，使用HCUP comortium软件（HCUP Comortium Software，2008）提取。ISS评分也使用ICD-10代码使用开放获取程序ICDPIC-R进行估计。ISS进一步分为轻度（≤8）、中度（9-15）、重度（16-25）和极重度（≥25）。损伤机制分类为机动车交通（EXT 007）或其他使用损伤代码的外部原因。

2.3.结局变量

关注的主要结局是先前证实与肋骨骨折相关的不良结局的复合：死亡、肺炎、气管切开术或出院至短期急症护理医院。NIS提供了关于是否发生院内死亡的信息。从ICD-10编码中收集肺炎和气管切开术，仅代表初次入院期间的并发症。次要结局是住院时间（LOS）和总住院费用。NIS未收集再入院数据，因此未进行分析。

2.4.统计分析

使用描述性统计方法总结人口统计学和临床特征，并使用单因素分析（卡方检验或秩和检验，如适用）对早期和晚期SSRF组进行比较。使用Cohen's d检验计算效应量。采用多因素Logistic回归来评估早期SSRF与不良综合结局的相关性，使用α≤0.05的单因素建模中通过反向选择确定的其他协变量。使用相同的协变量进行额外的最小二乘线性回归，以评估LOS和总住院费用的次要结局。

为了进一步减少这些变量对关注结局的可能混杂效应，我们使用早期和晚期SSRF组之间不同或具有临床意义的协变量进行倾向评分匹配。倾向匹配中包括的变量包括年龄（≥65 vs <65）、糖尿病、体重减轻、凝血功能障碍、电解质异常、连枷胸、机动车交通损伤机制和ISS分类。使用最近邻1：1匹配，无替换，卡尺设置为0.05。使用Stuart-Maxwell同质性检验比较复合不良结局的差异，使用Wilcoxon秩和检验比较住院时间和总住院费用的差异。

最后，我们评估了SSRF在机构层面的成果。数据库中有超过四个SSRF手术的机构也被包括在内。计算出“早期SSRF比率”，即早期SSRF手术的数量除以SSRF手术的总数。如果早期SSRF比率≥0.5，则机构被视为“高使用早期SSRF机构”。

使用Stata 16.0版统计软件（Statacorp，College Station，TX，USA）进行所有统计分析。本研究被视为免于IRB批准，因为数据已去识别。

3.结果



共有474例患者符合纳入标准，并因多发骨折或连枷胸接受了SSRF治疗，共计2370例住院患者。在474例患者中，148例（31.2%）接受了早期修复，326例（68.8%）接受了晚期修复。按住院日列出的手术分布见图1。队列的特征见表1，按SSRF时机分层。人口统计学和损伤特征根据SSRF的时机而变化。值得注意的是，接受早期SSRF的患者不太可能有连枷胸（早期45/148（30.4%）vs.晚期175/326（53.7%），p < 0.001），他们更可能有轻度ISS分类（早期68/148（46.0%）vs.晚期63/326（19.3%），p < 0.001）。连枷胸在非匹配分析中也显示了最大的效应量（表1）。





在该队列中接受SSRF的474例患者中，平均住院时间为13天，8例患者死亡（1.7%）。155例患者（32.7%）发生了主要复合不良结局，在接受早期修复的患者中较不常见（早期24/148（16.2%）vs.晚期131/326（40.2%），p < 0.001）。其他人口统计学和损伤特征也影响不良结局的发生。

3.1多因素分析



为了减少潜在的混杂因素，我们进行了多因素logistic回归（表3），结果表明早期SSRF在减少复合不良结局方面具有独立作用（OR 0.42，95% CI 0.20-0.87，p = 0.020）。在未校正分析中（早期6天vs晚期12天，p < 0.001）和多因素回归模型中（系数-4.66，95% CI-6.54 to-2.79，p < 0.001），早期SSRF组的住院时间较短（表4）。在未调整的分析中，早期SSRF治疗后的总住院费用也较低（早期113，826美元vs晚期215，180美元，p < 0.001），多因素回归模型显示出费用降低的趋势（系数-45，162，95%CI-91，459至-1134，p = 0.056）（表4）。



3.2倾向匹配分析



倾向匹配确定了131对匹配的早期和晚期SSRF。倾向匹配有效降低了组间偏倚（未匹配的中位偏倚为28.4 vs.匹配的中位为2.1）（图2）。在接受早期SSRF的患者中，复合不良结局不太常见（早期24/131（18.3%）vs.晚期43/131（32.8%），p = 0.011）。早期SSRF患者的LOS较短（早期6天（IQR 4—10）对比晚期10天（IQR 8—16），p <0.001），早期SSRF患者的总住院费用（早期118，342美元（IQR 73，779—209，826）比晚期住院费用182，659美元（IQR 127，754—278，090）更低，p <0.001）。

4.讨论

这是一项回顾性的国家数据库分析，表明早期肋骨骨折修复与发病率减少，住院时间缩短和总住院费用降低相关。几个原因表明，肋骨骨折及时修复可能是有利的。肋骨骨折可导致呼吸生理异常，迅速稳定损伤可减轻这些异常给患者带来的“负担”，从而减少与骨折相关的呼吸并发症。先前的一项研究表明，早期SSRF与较短的手术室时间相关，这表明接受早期手术的患者可能受益于与SSRF手术相关的较短的麻醉时间和/或较低的手术复杂性。最近的试验表明，肋骨骨折患者的结局也有所改善，包括住院时间和ICU住院时间缩短。因此，本研究的结果进一步证实了我们对早期肋骨固定的益处的理解。

从医疗保健系统的角度来看，早期修复也可能具有经济效益。这项研究表明，早期SSRF与较短的住院时间和降低的总住院费用有关。值得考虑的一个重要方面是早期肋骨骨折修复对更广泛的医疗保健系统的潜在复合效应。通过减少住院时间和相关费用，早期干预不仅使患者受益，而且有助于资源分配和优化。医院可以更有效地分配资源，从而提高满足其他紧急医疗需求的能力。这在医疗保健系统面临过度拥挤和资源限制等挑战的背景下尤其重要。正如我们的研究所证明的那样，早期肋骨固定的经济优势可能因此超出了患者的直接利益，为医疗机构提供了提高整体系统效率和弹性的机会。同样，较短的住院时间与降低患者发病率有关，因为它可以降低院内感染和医源性疾病的风险。这些发现证实了另一项关于多发性肋骨骨折和连枷胸SSRF最佳时机的回顾性研究，该研究表明早期SSRF与住院时间较短、肺炎发生率较低和机械通气时间延长相关。另一项类似的回顾性试验将早期固定定义为小于48小时，也证明早期SSRF与住院时间的改善、肺炎发生率的降低和气管切开术的减少相关。我们的研究解决了以往研究中存在的方法学问题，并证明了他们以前的研究结果在更大的全国代表性样本中是可以重现的。

对于钝性创伤后连枷胸患者，目前的建议是在受伤后72小时内进行SSRF 。这一建议是基于对受伤后24-72小时内提供SSRF的患者与受伤后72小时提供SSRF的患者的结局进行比较的研究。在我们的研究中，早期SSRF被定义为在入院第0天或第1天进行的手术，这是在推荐的时间内。这些发现，结合其他回顾性报告，表明SSRF应早于现行指南进行。我们相信早期固定的益处可能是一个“连续”变量，甚至更短的时间也会带来一些益处。例如，脓毒症数据证明了快速给予抗生素的益处，肋骨骨折患者也可能存在类似因素。当然，早期SSRF有一些实际的问题值得考虑。患者在手术前应稳定病情，临床判断应确定特定患者和损伤的最佳时机。而SSRF的最佳时机则需要各医学学科的共同努力，包括创伤外科医生、麻醉师、呼吸治疗师和重症监护专家。这些专业人员之间的治疗协调是实现最佳结果不可或缺的。

此外，在评估早期肋骨骨折修复的影响时，以患者为中心的结果是至关重要的。虽然我们的研究广泛地探讨了发病率、住院时间和总体成本的降低，但探索患者康复的定性方面是至关重要的。未来的研究可以深入评估患者报告的结果，疼痛管理和早期肋骨固定后的功能恢复。了解患者对早期干预的体验和满意度将更全面地了解这种方法的益处和潜在的权衡。通过将患者的观点纳入决策过程，我们可以更好地定制干预措施，以满足肋骨骨折患者的整体需求，并提高创伤治疗的整体质量。

当我们提倡早期肋骨骨折修复的潜在优势时，认识到手术技术和技术的发展是至关重要的。手术入路、器械和术后治疗的进步可能会进一步提高早期干预的可行性和安全性。正在进行的研究和技术创新可能会解决与早期肋骨固定相关的一些实际问题，为临床医生提供额外的工具来优化患者的治疗效果。临床医生，研究人员和行业利益相关者之间的合作努力对于推动这些进步和完善创伤治疗不断发展的肋骨骨折管理的最佳策略至关重要。在我们努力不断改进创伤治疗的同时，考虑到早期干预的系统性影响，并保持对手术方法的进步的适应，将是塑造未来肋骨骨折治疗格局的关键。

局限性

我们认识到这项研究有几个局限性。首先，作为一项大型回顾性数据库研究，我们无法验证所用数据库中单个条目的准确性。其次，我们无法控制未包括在NIS中的未测量变量。例如，某些损伤特征没有记录，可能会使分析产生偏差。接受早期手术的患者可能比“晚期”组的患者受伤更轻，并且无论手术时机如何，都可能恢复得更好。我们试图通过在倾向匹配中包括ISS来控制这一点。此外，我们无法控制其他可能适当延迟手术干预的变量，例如其他损伤的持续复苏。我们试图通过分析不同方案之间的结果来纠正这种偏见，尽管合并损伤的影响可能会存在。再者，我们无法评估出院后发生的并发症或死亡，这可能会改变或偏离我们的研究结果。最后，我们无法评估接受SSRF的肋骨骨折的具体数量，因为来自账单和编码信息的数据并不表示骨折的具体数量。尽管存在这些局限性，我们认为这项研究突出了肋骨骨折患者早期肋骨固定的患者结局改善和成本效益。

5.结论

总之，这项具有全国代表性样本的大型回顾研究证明了肋骨骨折患者早期肋骨修复的好处。肋骨骨折的早期修复，在出现症状的一天内，与减少发病率、缩短住院时间和降低总成本有关。因此，我们提倡积极主动的方法，在临床上适合改善患者结局和医疗成本时，优先考虑肋骨骨折患者的及时肋骨固定。

（翻译及审校：程瑞）





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