肺浸润性黏液腺癌CT表现及临床特征分析

小新 · 发表于 2024-5-1 00:36:02

肺浸润性黏液腺癌临床特征分析及CT表现

一、概述

肺浸润性黏液腺癌（Pulmonary Invasive Mucinous Adenocarcinoma, PIMA）是一种特殊类型的黏液分泌型肿瘤，是肺腺癌的一种罕见亚型，其发生率仅占肺部浸润性腺癌的1.5%［1］，肿瘤具有向周围肺组织浸润性生长的特性，其特点在于癌细胞产生大量黏液，导致肿瘤内黏液池形成。PIMA属于非小细胞肺癌的一种，常见于中老年人群，吸烟是其主要风险因素。临床表现包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，晚期可出现恶病质。PIMA临床表现缺乏特异性，与其他亚型肺癌相比呈低度恶性，早期患者术后五年生存率更高，发生气道播散或淋巴结转移者预后较差［2］。

相较于浸润性非黏液腺癌，PIMA的发病率较低，它有可能与非黏液腺癌共存，当黏液腺癌成分占比超过10%时，被定义为混合型黏液腺癌。肺黏液腺癌在临床表现上与周围型腺癌存在相似性，在患者性别分布上，女性患者略多于男性。高达76.9%的患者在疾病早期并未出现明显症状，而那些表现出症状的患者，通常属于中央型或肺炎型，其最常见的临床症状包括干咳、咳出黏液痰、咯血，以及胸闷和胸痛等。特别是咳白色泡沫样痰和干咳成为了最为普遍的症状。

根据文献记载，肺炎型黏液性腺癌在胸部CT扫描中通常会显示出片状密度增高影，并伴随大量泡沫样白痰的咳出。

另外，以胸闷和胸背部疼痛为主要症状的患者占比约为5.1%。有11.5%的患者出现了CEA（癌胚抗原）水平上升的情况。在家族病史方面，12.8%的患者有恶性肿瘤家族史。

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二、病理学

PIMA的细胞核通常位于肿瘤细胞的基底部，超过90%的肿瘤细胞呈杯状或柱状形态，且胞浆内黏蛋白含量丰富［3］。在基因检测过程中，PIMA中Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因（KRAS）的突变较为常见，而表皮生长因子受体（EGFR）的基因突变则相对较少［5］。根据2015年WHO对肺肿瘤的分类，肺黏液腺癌被分为原位黏液腺癌、微浸润性黏液腺癌、PIMA和胶体腺癌，其中 PIMA是最常见的一种。需要注意的是， PIMA过去曾被归类为黏液性支气管肺泡癌（BAC），但目前关于其其他临床和预后特征的认识仍不够明确。在CT影像诊断中，肺黏液腺癌通常被分为孤立性结节或肿块型、肺炎性型［7］。

PIMA的镜下特征肿瘤细胞主要由杯状或柱状细胞构成，过去亦被称为伴有黏液形成的实性腺癌或BAC，并常被视为具有浸润性成分。根据2017年国际肺癌研究协会所制定的第八版国际肺癌TNM分期标准进行分类［8］。评估过程中，需考量肿瘤长轴大小、组织学亚型、淋巴结转移、淋巴渗透、血管浸润、胸膜受累以及肺泡腔播散等因素。当在淋巴结中发现肿瘤细胞时，即判定为淋巴结转移阳性。若在血管腔中检测到肿瘤细胞，则视为血管侵袭阳性。当肿瘤细胞浸润超过胸膜弹力纤维层时，即定义为胸膜受累阳性。若在肺泡腔隙中发现肿瘤细胞，则将其判断为肺泡腔播散阳性。

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三、影像学表现

1、病变分布情况

结节/肿块型IMA范围7.11～60.26mm，肺炎型IMA范围19.66～104.63mm，炎症型病灶更大、累及更广。多数病灶位于肺外围胸膜下区，双肺下叶多见，炎症型多表现为大片状实变及磨玻璃影沿双肺下叶胸膜下生长。Sawada等[9]认为双肺下叶更易受重力因素影响，导致黏膜纤毛清除不利、吞噬细胞数量多或更敏感，从而诱发巨噬细胞增生或退变。

2、内部征象：在病灶内，观察到“含气支气管”的走向是IMA的关键影像学特征。病理基础为肿瘤细胞的早期对支气管壁的浸润相对较弱，因此支气管的正常结构得以保留。随着病情的发展，肿瘤细胞对支气管壁及肺泡间隔的浸润程度加深，导致肺泡及支气管腔内被黏液和肿瘤细胞所充满。这种情况下，支气管的走向可能变得僵硬，分支减少。［8,10,11］

另一方面，空泡/空洞征表现为病灶内的含气小空泡影，这些空泡的内壁较为光滑，直径通常小于5mm，多数在1～2mm之间。这些空泡可以是单个或多个，并且大多数位于病灶的边缘。当多个空泡聚集时，可能形成团形的蜂窝状改变，可能是由于肿瘤细胞沿着支气管壁和肺泡壁生长，同时产生大量的黏液潴留，形成了活瓣效应，肺泡腔内的气体容易进入但难以排出，导致肺泡过度充气并破裂。此外，肿瘤细胞中的黏多糖和水解酶可能破坏和分解肺泡间质的弹力纤维，从而使肺泡壁受到破坏并融合，形成腔隙，即空泡征[12]。

炎症型IMA的空泡/空洞发生率高于结节/肿块型IMA，可能与炎症型IMA病灶的浸润范围更大，产生的黏液更多有关。另外，IMA的钙化情况较为少见，通常表现为密度较低、边界不清的钙化灶，可能与长时间的大量黏液潴留导致的钙盐沉积有关。

3、边缘征象:

肺腺癌的常见恶性特征在IMA中有所体现，包括分叶征、胸膜凹陷征及血管集束征等。对于边界不清的病灶，其边缘常表现为磨玻璃密度影，被称为“晕征”。从病理角度看，这主要是由于流动播散的黏液团所致。而部分边界清晰的病灶，其边界清晰主要是由于肺小叶间隔阻挡了黏液的扩散。值得注意的是，炎症型IMA的“晕征”发生率较结节/肿块型IMA更高，这与其病灶范围更大、产生的黏液更多、黏液在肺泡内大量堆积及流动有关。另外，在部分炎症型IMA中，还可以观察到“肺叶膨隆征”，这通常发生在病灶位于叶间裂周围时，因病灶内产生大量黏液，使病变呈膨胀性改变，导致叶间裂向对侧隆起。

4、密度及增强强化情况

注：CT影像中，A表现为肺炎型，其病灶位于右下肺叶，呈现出磨玻璃状和蜂窝状的改变，局部实变，并可见空洞形成；B则表现为左下肺胸膜下的实性结节，其边缘规则且光滑；C展示的是胸膜下的空洞结节，部分层面可见支气管充气现象，这通常是由黏液进入小气道后引发的活瓣性阻塞所致；D则呈现为右下肺叶间裂胸膜下的磨玻璃结节，其周围伴有不规则的磨玻璃状改变，中央部分含有少量的实性成分。以上信息来源于王保明、代晨、马冬春所撰写的《肺浸润性黏液腺癌CT表现及临床特征分析》一文，发表于《中国临床研究》2024年第37卷第1期，页码为52-54。

注：女性患者PIMA，63岁，临床表现为反复咳嗽伴有黏白痰，且无发热症状。首次CT扫描结果显示左肺存在散在模糊影像，其中左下肺背段尤为明显，病灶内部可见含气支气管及多发性小空泡。经过抗炎治疗，病情并未得到有效控制。一年后复查，病灶范围有所扩大。进一步的增强扫描揭示出血管造影征。以上信息来源于《影像诊断与介入放射学》杂志2023年第32卷第6期，页码403-407，由平小夏、孟倩、姜楠、胡粟共同撰写的《肺浸润性黏液腺癌的CT征象及病理特征分析》一文。

注：女性患者PIMA，年龄65岁，主诉为右背部疼痛持续3个月。经首次CT扫描检查，结果显示右肺下叶胸膜下区存在片状模糊影。在接受抗炎治疗一个月后，复查显示病灶范围无显著变化。此外，局部可见小空泡征象。以上信息引自平小夏、孟倩、姜楠、胡粟所撰写的《肺浸润性黏液腺癌的CT征象及病理特征分析》一文，发表于《影像诊断与介入放射学》杂志2023年第32卷第6期，页码范围为403-407。

注：患者为男性PIMA，年龄14岁。根据影像的显示，其右肺下叶存在结节实性病灶，内部观察到空泡和/或空洞征，双肺存在多发性播散病灶。相关信息来源于陈武、宋彪、王彬等人于2023年7月21日发表在《中华全科医学》第7期上的研究，该研究专注于原发性肺黏液腺癌的CT影像诊断。

图展示了多个典型的肺炎型浸润性黏液腺癌（IMA）的CT图像。具体表现为：A图显示右肺下叶近胸膜处存在斑片状实变影，并伴有周围磨玻璃样改变（GGO），箭头所指即为病变区域；B图中，左肺下叶可见孤立结节影，箭头标示了结节位置；C图双肺出现大面积实变影，并可见“充气支气管”征及“枯树枝”征，箭头指示了这些特征性表现；D图中双肺多发结节影及团块影，左肺下叶还存在不规则空洞影，分别由黑色和白色箭头标示；E图左肺下叶实变影，伴有“充气支气管”征，并可见空洞形成，箭头指向了这些病变区域；F图增强扫描显示左肺下叶病变以液性成分为主，呈现不均匀轻度强化，同时可见高亮血管影，即血管造影征，黑色箭头标示了血管影，而白色箭头则指向了左肺叶间裂膨隆。这些影像学表现有助于肺炎型浸润性黏液腺癌的诊断和鉴别。相关研究成果已由王超、夏天、何晓宁等人发表在《肿瘤影像学》2023年第32卷第6期上，为临床诊断和治疗提供了重要参考。

▲病例来源中影-心胸医学影像联盟，粘液腺癌，右肺大片状实变影，叶间裂膨隆，内部见局部坏死及走行紊乱血管影，纵隔的界面毛糙，病理诊断粘液腺癌。

▲浸润性黏液腺癌有多中心、多叶及双肺发病的明显趋势,说明肿瘤可能经气道播散。

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鉴别诊断

结节/肿块型PIMA需特别与非黏液腺癌、胶样腺癌及肺单发转移瘤进行区分。PIMA的平扫CT值普遍偏低，部分边缘可见“晕征”，增强后仅出现轻度强化。其他类型的腺癌多呈现软组织密度，边界清晰，增强后有明显强化。胶样腺癌虽也可能表现为肺内稍低密度的结节，但其特点为囊性，增强扫描时往往无强化或仅轻度强化，且边缘光滑无毛刺。肺单发转移瘤，特别是来源于胃肠道黏液腺癌的转移瘤，在CT表现和组织学上与PIMA极为相似，因此需结合腹部CT进行鉴别。

炎症型IMA则需与大叶性肺炎进行区分。大叶性肺炎常伴随发热和白细胞升高，影像上表现为沿大叶或肺段分布的致密实变影，实变区内含气支气管走行正常，增强后实变区明显均匀强化，且经抗感染治疗后病灶范围会缩小或完全吸收。而炎症型IMA在临床上可能无明显症状或症状较轻，实验室检查通常无异常发现。CT上，其主要表现为位于胸膜下区的斑片状、大片状实变影，双肺下叶较为常见,病灶内支气管走行僵硬、分支减少，实变区CT值多偏低，均低于同层面肌肉密度，增强后以轻度强化为主。在抗炎治疗后，病灶可能无明显吸收或甚至进展。

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治疗方面：

参考文献：

1. MOON S W, CHOI S Y, MOON M H. 侵袭性黏液腺癌对肺癌特异性生存的影响：一项基于人群的研究[J]. J Thorac Dis, 2018, 10(6): 3595-3608.

2. 解丙坤, 史忠瑞, 潘泉, 等. 原发性肺黏液腺癌CT表现与临床病理因素相关性分析[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2020, 27(17): 1393-1398.

3. CHANG WC, ZHANG YZ, NICHOLSON AG. Pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma[J/OL]. Histopathology (2023-10-22)[2023-11-22]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37867404/.

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6. CHANSKY K, DETTERBECK FC, NICHOLSON AG, et al. The IASLC lung cancer staging project: external validation of the revision of the TNM stage groupings in the eighth edition of the TNM classification of lung cancer[J]. J Thorac Oncol, 2017, 12(1): 34-45.

7. CHA YJ, SHIM HS. 肺癌侵袭性黏液腺癌的生物学特性[J]. Transl Lung Cancer Res, 2017, 6(5): 508-512.

8. SAWADA E, NAMBU A, MOTOSUGI U, et al. 局限型肺黏液性细支气管肺泡癌：薄层CT和氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像表现[J]. Jpn J Radiol, 2010, 28(4): 251-258.

9. 史晓光, 曹辉, 田成斌. 肺炎型原发性肺黏液腺癌的临床、CT及病理特点分析[J]. 临床肺科杂志, 2020, 25(2): 271-274.

10. 包盈莹, 雷永霞, 李新春, 等. 肺浸润性黏液腺癌的CT及18F-FDG PET/CT表现[J]. 中国医学影像学杂志, 2019, 27(11): 815-819.

11. 雷永霞, 李新春, 包盈莹, 等. 炎症型肺浸润性黏液腺癌CT表现[J]. 中国医学影像技术, 2020, 36(7): 1027-1030.

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