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Farge D, Frere C, Connors JM, Khorana AA, Kakkar A, Ay C, Muñoz A, Brenner B, Prata PH, Brilhante D, Antic D, Casais P, Guillermo Esposito MC, Ikezoe T, Abutalib SA, Meillon-García LA, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J; International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022 Jul;23(7):e334-e347. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00160-7. PMID: 35772465;
2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19 - PubMed
血栓与癌症国际倡议是一个由专家组成的独立学术工作组，旨在就癌症相关血栓的治疗和预防达成全球共识。2013年、2016年和2019年国际血栓与癌症倡议临床实践指南已通过免费的网络手机应用程序发布。2022年临床实践指南基于截至2022年1月1日的文献综述，包括对癌症患者和COVID-19患者的指导。主要建议（1A或1B级）包括 (1) 低分子量肝素（LMWHs）用于癌症相关血栓的初始（前 10 天）治疗和维持治疗；(2) 直接口服抗凝剂，用于在没有强烈的药物相互作用或胃肠道吸收障碍的情况下，对没有胃肠道或泌尿生殖道出血高风险的患者进行癌症相关性血栓的初始治疗和维持治疗；(3) LMWHs 或直接口服抗凝剂，用于治疗癌症相关性血栓至少 6 月；(4) 对于出血风险不高的腹盆腔大手术后患者，使用 LMWHs 延长预防期（4 周）以预防术后静脉血栓栓塞；以及 (5) 对于接受抗癌治疗且出血风险较低的局部晚期或转移性胰腺癌非卧床患者，使用 LMWHs 或直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班）进行静脉血栓栓塞的一级预防。 文献搜索仅限于2018年12月15日至2022年1月1日期间发表的英文文章。包括荟萃分析、系统综述、随机临床试验，或在没有随机临床试验的情况下进行的非随机前瞻性或回顾性研究。根据癌症国家研究所为每个临床问题设计的文章关键评估网格，选择文章进行潜在纳入。为了纳入分析，研究集中于癌症患者已诊断VTE的治疗、癌症患者VTE的预防（手术和医疗环境）以及中心静脉导管的治疗和预防。
癌症相关静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓、肺栓塞和中心静脉导管相关 VTE，是癌症患者继病情恶化之后的第二大死因。癌症相关血栓形成患者复发 VTE 和抗凝相关出血的风险很高 ，这与高发病率和资源使用相关。癌症相关性血栓的发病率正在上升，这是由多种因素造成的，包括患者生存期延长、抗癌疗法、在监测成像过程中偶然发现 VTE 的几率增加以及中心静脉导管的广泛使用。
低分子量肝素（LMWH）单药治疗至少 3 个月至 6 个月是治疗癌症相关血栓的标准疗法，维生素 K 拮抗剂（LMWH 后）提供辅助治疗选择，直到 2016 年直接口服抗凝剂成为替代一线治疗选择。癌症相关性血栓的抗凝剂选择基于精心设计的临床试验证据，但也应结合个性化医疗方法，考虑癌症类型、VTE 和出血风险因素、药物间相互作用以及患者偏好。风险评估模型和计算机化工具可确定癌症相关血栓形成风险最大的患者，以便采取适当的个性化血栓预防方法。
血栓与癌症国际倡议（ITAC）于 2013 年首次采用建议分级评估开发与评价（GRADE）方法制定了循证临床实践指南。ITAC 指南的 2016 年和 2019 年更新版通过免费的配套网络移动应用程序提供。自 2019 年 12 月以来，COVID-19 大流行引发了癌症和 SARS-CoV-2 感染患者的特殊问题，如高凝风险增加，导致大血管和微血管血栓形成。一项对观察性研究、队列研究和横断面研究进行的荟萃分析表明，在病房（7-1%）或重症监护室（27-9%）收治的 COVID-19 患者中，VTE 的总发病率为 8。2022 年 ITAC 指南涵盖了癌症相关血栓治疗和预防的新证据，包括癌症患者和 COVID-19 患者。
治疗癌症患者偶发或症状明显的静脉血栓栓塞 (VTE)已确诊 VTE 的初始治疗（最多 10 天的抗凝治疗）
当肌酐清除率≥30 mL/min（1A 级）时，建议将低分子量肝素 (LMWH) 用于癌症患者既有 VTE 的初始治疗。价值和偏好：LMWH 比普通肝素更易于使用。建议每天应用一次 LMWH，除非由于患者的特点（如出血风险或中度肾功能衰竭）或需要技术干预（如手术或改变治疗方案）而需要每天应用两次。如果需要每天两次的治疗方案，则只能使用依诺肝素（1 毫克/千克，每天两次）。
对于没有胃肠道或泌尿生殖道出血高风险的患者，当肌酐清除率≥30 mL/min （1A 级）时，利伐沙班或阿哌沙班（前 10 天）或艾多沙班（至少 5 天肠道外抗凝后开始）也可用于癌症患者已确诊 VTE 的初始治疗。
当 LMWH 或直接口服抗凝剂有禁忌或无法使用时，也可将普通肝素用于癌症患者已确诊 VTE 的初始治疗（2C 级）。
磺达肝癸钠也可用于癌症患者既有 VTE 的初始治疗（2D 级）。
癌症患者和已确诊 VTE 患者只能根据具体情况考虑溶栓治疗，并特别注意禁忌症，尤其是出血风险，如脑转移（基于极低质量的证据和溶栓治疗的高出血风险）。
在 VTE 的初始治疗中，如果禁用抗凝治疗，或在肺栓塞的情况下，如果在最佳抗凝治疗下复发，可考虑使用下腔静脉滤器。建议定期重新评估抗凝禁忌症，并在安全的情况下恢复抗凝治疗（指导意见，基于质量很低的证据，以及理想效果与不良效果之间的未知平衡）。
早期（最多 6 月）和长期（超过 6 月）维持治疗
当肌酐清除率≥30 mL/min（1A 级）时，治疗癌症患者的 VTE 首选 LMWH，而非维生素 K 拮抗剂。但每日皮下注射会给患者带来负担。
当癌症患者的肌酐清除率≥30 mL/min，且无强烈的药物间相互作用或胃肠道吸收障碍（1A 级）时，推荐使用直接口服抗凝药（艾多沙班、利伐沙班或阿哌沙班）。慎用于胃肠道恶性肿瘤患者，尤其是上消化道恶性肿瘤患者，因为现有数据显示埃多沙班和利伐沙班导致胃肠道出血的风险增加。
癌症患者应使用 LMWH 或直接口服抗凝剂治疗已确诊的 VTE 至少 6 月（1A 级）。
6 月后，终止或继续使用抗凝药（LMWH、直接口服抗凝药或维生素 K 拮抗剂）应基于对获益-风险比、耐受性、药物可用性、患者偏好和癌症活动性的个体评估（仅作为指导意见，缺乏数据）。
抗凝治疗癌症患者 VTE 复发的治疗方法 如果 VTE 复发，可考虑三种方案：(1) 将 LMWH 增加 20-25%，或改用直接口服抗凝剂；(2) 对于直接口服抗凝剂，改用 LMWH；(3) 对于维生素 K 拮抗剂，改用 LMWH 或直接口服抗凝剂（基于质量很低的证据，理想效果与不良效果之间的平衡尚不清楚）。同时应通过症状的改善来监测治疗效果。
导管相关血栓形成的治疗 对于癌症患者无症状导管相关性血栓的治疗，建议抗凝治疗至少 3 月，只要中心静脉导管仍在使用；在这种情况下，建议使用 LMWHs，尚未对 LMWHs、直接口服抗凝剂和维生素 K 拮抗剂进行直接比较（指导意见）。 对于癌症患者和导管相关血栓形成患者，如果中心静脉导管功能正常、位置良好且未感染，则可保留中心静脉导管，在进行抗凝治疗的同时密切观察症状缓解情况。关于抗凝治疗的持续时间，目前尚未制定标准方法（指导意见）。
接受手术治疗的癌症患者预防 VTE 建议使用低分子量肝素（LMWH），每天一次（当肌酐清除率≥30 mL/min时）或低剂量普通肝素，每天三次，以预防癌症患者术后 VTE；药物预防应在术前 2-12 h 开始，并持续至少 7-10 天；目前尚无数据可得出某种 LMWH 优于另一种 LMWH 的结论（1A 级）。价值和偏好：每天一次的 LMWH 更为方便。 没有足够的证据支持磺达肝癸钠（2C 级）或直接口服抗凝剂（2B 级）替代 LMWH 用于癌症患者术后 VTE 的预防。价值和偏好：与第一条建议相同。
建议使用最高预防剂量的 LMWH 预防癌症患者术后 VTE（1A 级）。
对于出血风险不高的癌症患者，建议在腹部或盆腔大手术（开腹手术或腹腔镜手术）后使用 LMWH 延长预防（4 周）以预防术后 VTE（1A 级）。价值和偏好：注射时间更长。
不建议将机械方法作为单一疗法，除非药物方法被禁用（2A 级）。
不建议将下腔静脉滤器用于常规预防（1A 级）。
接受内科治疗的癌症患者预防 VTE
如果肌酐清除率≥30 mL/min，建议使用 LMWH 或磺达肝癸预防；如果接受内科治疗的癌症患者因行动不便而住院，建议使用普通肝素预防（1B 级）。在这种情况下，不建议常规使用直接口服抗凝剂（指导意见）。
使用 LMWH（1A 级）或直接口服抗凝药（利伐沙班或阿哌沙班；1B 级）对 VTE 进行初级药物预防，适用于接受全身抗癌治疗且出血风险较低的局部晚期或转移性胰腺癌非卧床患者。
对于接受全身抗癌治疗的局部晚期或转移性肺癌患者，包括出血风险较低的患者，不建议在临床试验之外使用 LMWH 对 VTE 进行初级药物预防（指导意见）。
对于接受全身抗癌治疗的非卧床患者，建议使用直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班）进行一级预防，这些患者通过有效的风险评估模型（即 Khorana 评分≥2）确定为 VTE 的中高风险患者，且没有主动出血或出血风险不高（1B 级）。
对于接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性抗癌疗法治疗的骨髓瘤患者，建议进行 VTE 初级药物预防（1A 级）；在这种情况下，可使用口服抗凝剂（低剂量或治疗剂量的维生素 K 拮抗剂和预防剂量的阿哌沙班）、预防剂量的 LMWH 或低剂量阿司匹林（每天 100 毫克），这些药物在预防 VTE 方面显示出相似的效果（2B 级）。
预防导管相关血栓形成 不建议将抗凝治疗用于导管相关血栓的常规预防（1A 级）。
导管应插入右侧颈静脉，中心导管的远端应位于上腔静脉和右心房的交界处（1B 级）。
对于需要使用中心静脉导管的患者，建议使用植入式端口，而不是外周插入式中心导管管路（指导）。
特殊情况下的静脉血栓栓塞症（VTE）治疗 治疗脑肿瘤患者已确诊的 VTE，可使用低分子量肝素 (LMWH) 或直接口服抗凝剂（2A 级）。
建议在接受神经外科手术的癌症患者术后开始使用 LMWH 或普通肝素预防 VTE（1A 级）。
不推荐对接受药物治疗但未接受神经外科手术的脑肿瘤患者进行 VTE 初级药物预防（1B 级）。
如果存在严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min），我们建议使用普通肝素，然后使用早期维生素 K 拮抗剂（可能从第 1 天开始）或根据抗 Xa 浓度调整的 LMWH 治疗已确诊的 VTE（因缺乏数据，且理想效果与不良效果之间的平衡尚不明确）。
对于严重肾衰竭患者（肌酐清除率＜30 mL/min），可使用外部加压装置，并可根据具体情况考虑药物预防；对于严重肾衰竭患者（肌酐清除率＜30 mL/min），可根据具体情况使用普通肝素（缺乏数据，根据 VTE 风险水平平衡理想效果与不良效果）。
对于癌症患者和血小板减少症患者，如果血小板计数大于 50 × 109 /升且无出血证据，则可使用全剂量抗凝剂治疗已确诊的 VTE；对于血小板计数小于 50 × 109 /升的患者，应根据具体情况谨慎决定治疗方法和剂量（在缺乏数据的情况下，根据出血风险与 VTE 风险，平衡理想效果与不良效果）。
对于癌症患者和轻度血小板减少症患者（血小板计数大于 80 × 109 个/升），可使用药物预防；如果血小板计数小于 80 × 109 个/升，则只能根据具体情况考虑使用药物预防，并建议进行仔细监测。在 CASSINI 和 AVERT 试验中，允许血小板计数低至 50 × 109 个/升的患者接受血栓预防治疗（在缺乏数据的情况下，根据出血风险与 VTE 风险，在理想效果与不良效果之间进行平衡）。
对于妊娠期癌症患者，建议使用 LMWH 治疗已确诊的 VTE 和预防 VTE，避免使用维生素 K 拮抗剂和直接口服抗凝剂。
对于肥胖的癌症患者，在进行癌症手术时应考虑使用更大剂量的 LMWH。
为治疗癌症患儿中与导管相关的无症状血栓，建议至少使用 3 月的抗凝剂治疗，只要中心静脉导管仍然在位即可；在这种情况下，尚未对普通肝素、LMWHs、直接口服抗凝剂和维生素 K 拮抗剂进行直接比较。
对于接受诱导化疗的急性淋巴细胞白血病患儿，我们建议使用 LMWH 作为血栓预防药物（2A 级）。
对于需要使用中心静脉导管的儿童，我们建议使用植入式端口，而不是外周插入式中心导管管路。
癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）的治疗和预防以及 COVID-19
对癌症患者已确诊 VTE 的治疗建议类似，与是否感染 COVID-19 无关。
对癌症患者预防VTE 的建议在感染 COVID-19 和未感染 COVID-19的情况下相似。
癌症患者和 COVID-19 患者，无论是住院、出院后还是非住院患者，都应与其他 COVID-19 患者一样接受 VTE 风险评估。
住院期间应进行药物预防，其剂量和抗凝剂类型应与未感染 COVID-19 的癌症患者相同，并以当前的机构实践为基础。
不建议常规对感染COVID-19 的癌症患者在出院后进行 VTE 预防；与任何癌症患者一样，应进行个体效益风险比评估。
不建议常规对感染COVID-19 的非卧床癌症患者常规进行 VTE 初级药物预防。
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