吴一龙教授：追记 2023 世界肺癌大会重磅研究

2023 年 9 月 11 日，一个特殊的日子，22 年前的那一个瞬间，飞机撞上了世贸大厦，也改变了世界的格局。2023 年世界肺癌大会，也选这一天，作为公布改变临床实践研究的时间。
四个列为第三场大会主席论坛的临床研究，涵盖了筛查、病理诊断、外科和内科的方方面面，有点匠心独运的味道。
台湾大学杨泮池教授团队的 TALENT 研究，第二次入选世界肺癌大会的主席论坛，第一次是在我当会议主席的 2020 年。3 年后他们更新了结果，确定了肺癌家族史是不吸烟肺癌的高危因素。据此制定的亚太地区肺癌筛查共识，将 50-75 岁、具有一级亲属肺癌家族史的不吸烟人群列为至少应接受每两年一次的低剂量螺旋 CT 筛查，如发现异常，应隔 6-12 个月随访。
显然，将家族史作为肺癌高危因素是一个进步，但将年龄限于 50 岁以上有点武断，毕竟在临床实践中，低于 50 岁的不吸烟肺癌越来越常见，尤其是女性。美国南加州大学的 Silvestri 教授在讨论中则指出，目前将家族史列为筛查的高危因素似乎为时尚早，因为尚未见到因此而减少肺癌死亡率的报道，也存在过度诊断的问题。


吴一龙教授（左）与杨泮池教授（右）

第二个研究是病理诊断浸润性肺癌的重复性研究。42 名病理科医师对 70 例肺癌诊断的一致性进行评估，关键指标是早期肺腺癌究竟是原位癌微小浸润癌还是浸润性腺癌。
他们的出的结论是：由于标本固定和制片技术的原因，多层原位癌累叠在一起，当用 WHO 标准时，显微镜下容易把原位癌或微小浸润判断成浸润型癌，特别是浸润性和所谓的气道内播散，重复性更差。当然，这是一个过度诊断的问题，问题是过度诊断就会引起过度治疗，病理科和肿瘤科医生都免面临着新的挑战。
第三个报告是胸膜间皮瘤的 MARS2 研究。英国伦敦皇家 Brompton 医院的 Erik Lim 是主要研究者，2019 年他还邀请我参加他晋升教授的典礼。这一外科的随机对照研究，将胸膜外全肺全胸膜切除加进多学科治疗模式中，与单纯化疗比较，增加了死亡率、并发症发生率，生活质量下降，费用大幅提升。他疾呼，全肺全胸膜切除术应该退休了！
讨论者美国哈佛大学 Dana-Farbery 研究所的 Ugalde 教授有不同看法，最主要是研究设计可以改进，尤其是这样复杂手术应该是放在那些有经验手术量大的医院才行，目前结果不能全盘否定这一手术方法。


Prof. Erik Lim
压轴的是大家期望已久的 FLAURA2，美国哈佛大学的 Janne 教授，报道了令人激动的结果：如果诊断为有 EGFR 突变的晚期非小细胞肺癌，用第三代药奥希替尼加上化疗，能够将耐药时间推迟 10 个月左右，这种优势明显见于有脑转移或 21 突变的患者。显然，这是一项非常成功的研究，延长 10 个月的无进展时间在晚期肺癌实属不易。

吴一龙教授（左）与 Prof.Prof. Pasi A. Jänne（右）
作为大会邀请的讨论者，我提出了几个问题：
首先，10 个月的获益是需要耐受化疗高毒性为代价的，而且用药也不方便，患者需要每 3 周到医院一直到疾病进展；二是这一模式将会受到其他联合模式特别是那些都是口服药物模式的挑战；三是对总生存的评估，似乎不是很乐观；第四是耐药模式不清楚，化疗的提前使用有可能限制了之后的许多治疗；第五可能是一些亚组适合这种治疗，稍微遗憾的是这两个明显获益的亚组并非事前设定，减弱了统计效能和证据强度；最后一点是医生和患者是否接受这种模式？我们肺研所调研显示，只有 25% 的患者和家属可以接受这种模式，而医生，只有 20% 表示可接受。肿瘤科医生常说的，副作用可管理病人可耐受，实际上患者心理上是不耐受的。

吴一龙教授
我的结论是，将奥希替尼和化疗联合变成晚期 EGFR 突变肺癌新的治疗模式，为时尚早，需要有总生存的结果，将其作为治疗选择之一，可以考虑，特别是脑转移或 21 外显子突变的病人。我们最需要的，是高效、低毒、方便的治疗模式！