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广东省肺癌研究所 肺外科 林俊涛
目前，国内外肺段切除数量明显增加，其手术标准及处理原则亟待探索，近期，ESTS发布了肺段切除的专家共识，涉及术前、术中、术后的多个热点问题，包含术中淋巴结处理、切缘阳性的处理方式、术后隐匿性切缘阳性/淋巴结阳性的处理。以下内容编译自专家共识，仅供参考。
1. CT筛查发现的早期肺癌越来越多；
2. JCOG0802、CALGB临床显示≤2cm的周围型肺癌可行肺段切除；
3. 肺段切除的技术要求高于肺叶切除；
4. 手术切除需遵循肿瘤学原则，减少操作差异以确保患者安全及接受适合的肿瘤治疗；
5. 仅13-20%的肺段切除符合预定的标准。
1. 肺段切除的定义
2. 手术规划
3. 手术方法
4. 手术步骤
5. 术中淋巴结处理
6. 段间平面术中的处理
7. 切缘阳性的处理
8. 隐匿淋巴结转移及STAS的处理
1. 高共识度：专家同意比例≥90%。
2. 共 识： 专家同意（同意+非常同意）比例75-90%。
3. 低共识度：专家同意（同意+非常同意）比例＜75%。
1. 非常不同意
2. 不同意
3. 同意
4. 非常同意。
一、肺段切除的定义 1. 肺段切除的定义：为切除范围小于肺段切除的解剖性肺切除术，需游离及切除肺段动脉、支气管及静脉。在部分病例中，肺段静脉分支位于段间平面的无需处理。（高共识度）
2. 不建议将肺段切除分为简单肺段及复杂肺段，因容易受主观因素影响。（低共识度）
3. 根据切除的解剖性肺段数量，肺段切除可分为：单肺段切除，多肺段切除（肺段数量＞1）。（高共识度）
4. 多肺段切除（如左上肺的段切除、基底段切除）的功能获益不明确，需进一步研究。（高共识度）
二、手术规划 5. 强烈建议进行术前三维重建，以了解肿瘤位置、可能的血管变异、以及保证肺段切除的切缘。（高共识度）
5a. 在术中结节的定位问题上，术前三维模型与术中肿瘤定位并不冲突。专家小组建议当结节位置偏深，触摸无法明确的（如GGO）、或者结节非邻近边界肺段，可额外使用其他能术中确认结节位置的手段。（高共识度）
三、手术方法 6. 肺段切除时，建议优选微创手术（VATS或机器人手术），以增加患者的功能获益（如肺功能）。（高共识度）
四、手术步骤： 7. 手术策略部分基于术前三维重建中显示的解剖学标志。注：专家小组强调术中仔细游离段门结构，避免错误离断解剖结构，确保保留残留肺组织的结构。（高共识度）
8. 术前三维模型不应影响支气管-血管的精确游离及扩大切除。（高共识度）
9. 血管及支气管的处理应遵循解剖学标志。（高共识度）
9a. 离断段支气管时，建议使用适用的方法确认离断的是正确的支气管，如夹闭后通气、目标段支气管通气后塌陷、术中行纤支镜。（高共识度）
10. 除非肺段静脉解剖单一且清晰，否则，离断的静脉应贴近肺组织而非靠近肺门，因为肺段静脉往往引流多个肺段的回流血液。注：专家小组建议最后离断静脉（处理动脉及支气管后），且离断位置尽可能偏外周，解剖肺段静脉的实际可在游离段间平面的时候。（高共识度）
五、术中淋巴结处理11. 引流目标肺段的淋巴结需进行清扫，这一水平的淋巴结清扫有助于暴露段门结构。（高共识度） 12. 所有肺段切除需按照ESTS术中淋巴结分期指南进行淋巴结清扫及肺叶特异淋巴结切除。 推荐至少进行以下淋巴结切除（高共识度）：
（1）. 左下肺、右下肺：7、9、10、11#淋巴结； （2）. 右上肺：4R、7、10、11#淋巴结； （3）. 左上肺：5、6、7、10、11#淋巴结。13. 目标段支气管根部的淋巴结应行冰冻病理，以排除N1转移。以下情况除外（共识）：（1）. 纯GGO；（2）. 因心肺功能或合并症无法行肺叶切除，而行肺段切除的患者。
14. 术中冰冻发现淋巴结转移，应进行肺叶切除以减少局部复发。（高共识度）
六、段间平面术中的处理
15. 需基于肺段解剖辨认段间平面。（高共识度）
15a. 肿瘤位置决定切除的范围（单一肺段、多肺段、扩大肺段或肺叶切除）。肿瘤与段间平面的距离为至少1cm或M/T（切缘距离/肿瘤大小）比值≥1。（共识）
16. 段间平面的辨认优选经血管辨认（静脉注射ICG）。如无法使用该方法，则可使用膨胀萎陷法。（高共识度）
17. 段间平面的处理建议使用吻合器以减少出血及术后漏气。（高共识度）
18. 术中发现切缘边界阳性，则应扩大切除周围的肺段或行肺叶切除。（高共识度）
七、切缘阳性的处理
19. 如术后病理发现切缘阳性或不确定切缘是否阳性，应进行肿瘤讨论（discussed atthe tumor board，国内应该是MDT讨论），如可能且合理，可再次手术进行肺叶切除。（高共识度）
八、隐匿淋巴结转移及STAS的处理
20. 如术后病理发现隐匿性11-12#淋巴结转移，应进行辅助化疗，而不是再次手术进行肺叶切除。（笔者注：隐匿性的定义，即术前及术中未发现，而术后石蜡病理确认。）（低共识度）
20a. 如术后病理发现隐匿性10#淋巴结转移，应进行辅助化疗，而不是再次手术进行肺叶切除。（共识）
20b. 如术后病理发现隐匿性纵隔淋巴结转移（N2），应进行辅助化疗，而不是再次手术进行肺叶切除。（共识）
20c. 如最终病理显示STAS，应进行应进行肿瘤讨论（discussed at the tumor board，国内应该是MDT讨论），如可能且合理，可再次手术进行肺叶切除。（低共识度）
参考文献：
Brunelli A, Decaluwe H, Gonzalez M, Gossot D, Petersen RH, Augustin F, Assouad J, Baste JM, Batirel H, Falcoz PE, Almanzar SF, Furak J, Gomez-Hernandez MT, de Antonio DG, Hansen H, Jimenez M, Koryllos A, Meacci E, Opitz I, Pages PB, Piwkowski C, Ruffini E, Schneiter D, Stupnik T, Szanto Z, Thomas P, Toker A, Tosi D, Veronesi G. European Society of Thoracic Surgeons expert consensus recommendations on technical standards of segmentectomy for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Jun 1;63(6):ezad224. doi: 10.1093/ejcts/ezad224. PMID: 37267148.
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