立体定向消融放疗（SABR）又称为立体定向 体部 放射治疗（SBRT），该方法使用3D或4D成像和高度聚焦的辐射束向治疗区域发送高剂量辐射，最大限度减少对治疗区域周围健康组织的损害。
肿瘤寡转移灶指的是恶性肿瘤仅扩散到少数部位，目前其临床意义仍有争议。对寡转移灶实施SABR的疗效尚未在乳腺癌（和许多其他癌症）3期随机对照试验中得到证实。
《NEJM循证》明日之研（Tomorrow’s Trial）栏目曾发文总结现有证据，并就是否应对寡转移灶实施SABR这一问题提出了试验设计。
疑问一名57岁女性到肿瘤科就诊。3年前，其左侧乳房被诊断出雌激素受体阳性、人类表皮生长因子受体2/neu阴性浸润性导管癌，并接受了手术、激素治疗和放疗。此次就诊是因为右肺出现2.5×2.1×2.0厘米转移灶，髂嵴出现3.0×1.5×1.5厘米转移灶。影像学检查未发现其他转移灶。对于这名发生乳腺癌寡转移的患者，治疗方案是否应包括SABR？
利弊肿瘤寡转移灶指的是恶性肿瘤仅扩散到少数部位（通常少于3个或5个部位），目前其临床意义仍有争议。
一方面，寡转移可能是局灶性疾病和广泛全身性疾病的中间状态，根治疗法（如手术或SABR）可能有效。这个得到了转移性癌症系统发育研究中生物学证据的支持，即癌症最初转移时不一定发生广泛转移。
在这种情况下，SABR消融是一种具有吸引力的治疗策略，因为它相对无创，而且可用于全身大多数部位，包括有创策略难以到达的部位。SABR不同于传统放疗，其剂量更高，靶区边缘更窄，这在很大程度上是因为成像被集成到治疗仪器中。此外，通过技术创新和多剂量水平试验，与SABR相关的毒性相对较低，至少中期毒性较低。目前缺乏关于长期安全性的研究。
另一方面，寡转移的观点可能存在缺陷，少数转移灶也许实际上只是冰山一角，微小病灶可能已遍布全身。此外，SABR引起不良反应的风险不可忽视，并且治疗本身需耗费大量资源，尽管目前看来符合成本效益。而且SABR联合全身治疗尚未经过充分研究，而启动SABR可能导致全身治疗被延迟或省略。最重要的是，对寡转移灶实施SABR的疗效尚未在乳腺癌（或许多其他癌症）3期随机对照试验中得到证实。
已知信息几项随机2期试验提示，SABR与标准治疗（通常是单纯全身治疗）相比可能具有生存优势。总生存期或替代指标（如无进展生存期）获益已在具体针对肺癌、前列腺癌、结肠癌的试验以及针对多种组织学特征的篮式试验中得到证明。
然而，在最近比较乳腺癌患者SABR与标准治疗的NRG-BR002 2R/3期试验中，经过中位30个月随访，并未发现无进展生存期或总生存期存在差异。但是，由于乳腺癌相对而言属于惰性癌症，因此对NRG-BR002的分析可能为时过早。在之前一项对肝转移灶实施射频消融术的随机对照试验中，4.4年时的初步分析表明，射频消融术并无总生存期获益，但经过5年观察后，获益显现出来。
目前不同机构的治疗方式各异，一些机构（包括美国许多机构）会在临床试验之外对寡转移灶患者实施SABR。另外一些机构（如加拿大和英国机构）可能将试验之外的寡转移灶SABR限制在特定人群中，同时鼓励大多数患者参与临床试验或接受标准姑息治疗。
研究问题将SABR更广泛应用于寡转移灶之前，最好有3期试验为临床机构提供指导。由于针对特定组织学特征的临床试验难以招募足够患者，因此包含多种组织学特征的篮式试验是合理的第一步，这样可以更快地招募患者，而且可以检测到结局的中等或较大差异。目前有两项3期篮式试验正在进行中，它们都是建立之前一项2期随机试验基础上。两项试验的统计学功效均足以检测出总生存期获益，而且患者都是以2:1比例随机分配接受SABR和标准治疗，两项试验的主要区别是治疗的寡转移灶数量不同。
然而，正在进行的3期篮式试验有其局限性。最重要的局限性是，无论结果阴性还是阳性，其结论都难以外推至特定组织学特征（如乳腺癌）。因此，我们建议在乳腺癌寡转移患者中开展比较SABR与标准治疗的3期临床试验。如果为雌激素受体阳性，患者可接受姑息性全身治疗，包括内分泌治疗，并且根据激素受体和人类表皮生长因子受体2状态对随机化进行分层。
需要指出的是，在NRG-BR002试验中，对于有两个或两个以上寡转移灶的患者，对照组和SABR组的2年总生存率估计值分别为75%和90%，我们建议保守估计2年总生存率分别为80%和90%。为了以80%的统计学功效检测出这一差异，在α为0.05，退出率为10%，招募时间为5年，随访至60起事件，以1:2比例将参与者随机分配到对照组和SABR组的情况下，所需样本量为306例患者（对照组102例，SABR组204例）。无进展生存期和生活质量是关键次要终点。根据事件数量决定随访时间可以解决NRG-BR002中过早评估结局这一潜在缺点。
目前在随机试验之外对肿瘤寡转移患者实施SABR的做法尚未得到稳健3期试验证据的支持，尤其是对于转移性乳腺癌患者。有必要开展3期试验，包括针对特定组织学特征的试验，从而改进患者治疗。
参考文献
Olson RA, and Palma DA. Should stereotactic ablative radiotherapy be used for oligometastatic disease? NEJM Evid 2022;1. DOI: 10.1056/EVIDtt2200209
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译、编写或约稿。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
点击下方名片，关注《NEJM医学前沿》 | 
