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作者：医脉通呼吸频道
导读
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一个严重的全球性健康问题，具有演变缓慢和系统性影响的特点，常常伴有多种合并症，其中心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是最常见且重要的共病之一1。研究显示，慢阻肺患者中约30%-50%的死亡归因于心血管疾病，严重影响着人类的健康状况和生存率1。在此，医脉通特邀同济大学附属上海市肺科医院徐金富教授，一起就慢阻肺与心肺事件风险相关性及应对策略展开探讨，共同守护慢阻肺患者生命健康、助力“畅快呼吸”。
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一、慢阻肺患者心肺事件风险将明显增加
早在17世纪，医生们就已经认识到肺和心脏作为一个整体协同运作。心脏大部分被肺所包绕，两者共同参与一个重要的循环系统——肺循环，彼此间关系密切、相互影响。
慢阻肺是导致心肺事件的独立危险因素
吸烟和环境污染等因素会引起肺部炎症/慢阻肺，进而激活免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞），驱动活性氧（reactive oxygen species, ROS）和全身炎症的产生，从而促进CVD的发生和进展2。
● 一项基于美国国家健康访谈调查（NHIS）的成人核心样本数据的研究，纳入18342例受试者，分析了慢阻肺与心血管事件的相关性，结果显示3：
①慢阻肺患者心血管疾病总患病率明显增加（56.5% vs 25.6%；P<0.0001）3。
②慢阻肺患者发生各种心血管疾病（冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭）的风险也明显增加3。
● 此外，一项基于英国初级医疗机构数据的综合分析，共纳入1204100例受试者，评估慢阻肺与包括急性心肌梗死在内的心血管事件风险相关性，结果显示：慢阻肺患者首次急性心肌梗死的累积发病率升高4。
由此可见，慢阻肺是导致心肺事件的重要危险因素之一，慢阻肺患者发生心血管事件（如冠心病、心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等）的风险大大增加。
心肺事件亦是慢阻肺患者的重要死因
大量临床研究表明，心血管事件是慢阻肺患者最常见的死亡原因之一。
①欧洲呼吸学会慢性阻塞性肺疾病研究（EUROSCOP），对1277名轻中度慢阻肺患者进行了为期3年的研究，在此期间，共有18例患者死亡，其中因心血管原因导致的死亡高达39%5。
②ISOLDE（Inhaled steroids in obstructive lung disease in Europe）是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，在对751例来自18家英国医院的慢阻肺患者为期3年的研究观察中，共有68例患者死亡，其中因心血管原因导致的死亡占32%6。
③LHS（Lung Health Study）是一项戒烟的随机临床试验。纳入5887例无症状慢阻肺患者，在长达14.5年的随访期间，共有731名患者死亡，其中，心血管疾病导致的死亡占22%7。
④TORCH (Towards a Revolution in COPD Health)是一项国际多中心、随机、安慰剂对照临床试验。对6184例中重度慢阻肺患者进行了为期3年的观察随访，在此期间，共有911例患者死亡，其中由心血管疾病导致的死亡占26%8。
⑤UPLIFT（Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium ）是一项为期4年的随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验，纳入5993例中度至极重度的慢阻肺患者，结局中共观察到941例患者死亡，其中心血管疾病所导致的死亡占16%9。
⑥ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）研究进一步分析了不同严重程度慢阻肺患者的潜在死亡原因，结果发现，在中度慢阻肺患者中，心脏相关的死亡占28%；在重度/极重度慢阻肺患者中，呼吸相关的死亡占32%10。因此，即使在不同病情进展的慢阻肺患者中，心肺事件也始终是导致慢阻肺患者死亡的重要原因。
由此可见，罹患慢阻肺将导致未来心肺事件及相关死亡风险增加，严重影响患者预后、威胁患者生存质量。
二、慢阻肺急性加重将导致心肺事件风险进一步增加
慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要组成部分，对患者生活质量、疾病进展和社会经济负担产生严重的负面影响，是加速慢阻肺早期死亡的关键因素11。
慢阻肺急性加重的恶性循环12
慢阻肺急性加重将增加心血管事件发生风险11
● 一项对25857例慢阻肺患者进行的自我对照病例系列研究，评估与无加重期慢阻肺患者相比，急性加重后心肌梗死（MI）和卒中的风险。结果表明，慢阻肺急性加重会增加心肌梗死（MI）和卒中的风险13。
● 此外，一项对SUMMIT试验(n=16485)的事后分析提示，慢阻肺急性加重后心血管事件风险增加可能持续一年14。
慢阻肺急性加重将增加死亡（包括CV相关死亡）风险13
● 在一项评估重度慢阻肺急性加重与其与死亡率关系的研究中，共纳入73106例首次需要住院治疗的重度慢阻肺急性加重患者，Kaplane-Meier生存曲线则显示，超过1/5的患者在出院后1年内死亡，只有50%的患者在首次重度急性加重后3.6年内存活15。
● 一项基于英国常规医疗保健数据的研究，纳入340515例慢阻肺患者，评估了慢阻肺急性加重与未来死亡风险的相关性。结果显示：即使是中度急性加重，也会增加心肺相关死亡的风险16。
由此可见，慢阻肺急性加重不仅会影响肺功能，还会进一步增加心肌梗死、卒中等发生风险11，甚至会导致心肺相关死亡风险的增加。
三、优化慢阻肺治疗可保护患者的心脏和肺部
已有充分循证依据表明，罹患慢阻肺将导致心肺事件风险增加，使患者生命质量受到严重威胁。因此，应积极开展治疗、重视全程管理，以减少慢阻肺患者心肺事件风险。慢阻肺驱动心肺事件风险的潜在核心机制主要为炎症、过度充气以及低血氧症；急性加重更是炎症、过度充气以及低血氧症的催化剂，也是发生心肺事件的前兆17-21。
因此，针对系统性炎症、过度充气、低氧血症等核心机制进行直接或间接干预，可作为慢阻肺肺外效应的主要治疗途径之一，对保护患者的心脏和肺具有至关重要的意义22-23。值得一提的是，三联疗法各组分协同增效，有助于减少或延缓慢阻肺合并心血管疾病的发生发展：吸入性糖皮质激素( ICS)能够减轻肺部炎症，并减少慢阻肺急性发作频率24；支气管扩张剂（LAMA/LABA）则有助于减轻气道阻塞，并改善肺功能25-26；两者均可改善通气灌注匹配，有助于减少低氧血症27-29。
《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》指出，优化慢阻肺管理可改善心功能和心血管疾病预后11。Pullen R等人提出了如下诊疗路径30，用于优化慢阻肺全程管理，提高慢阻肺临床诊疗质量，最终实现改善慢阻肺患者心肺健康的目标。
小结
心血管病是慢阻肺最重要的肺外效应之一，两者之间存在密切的相互关系31。慢阻肺患者发生心肺事件及相关死亡风险将明显增加；慢阻肺患者一旦出现急性加重，不仅影响肺功能，也将导致心肺事件及相关死亡风险的增加。因此，重视慢阻肺患者心肺事件风险，积极优化慢阻肺管理，有助于全面提高慢阻肺患者生存质量、大大改善患者预后。
专家简介
徐金富 教授
同济大学附属上海市肺科医院 教授、主任医师
同济大学附属上海市肺科医院党委副书记
同济大学医学院呼吸病研究所所长
呼吸与危重症医学科带头人
国家杰出青年，CJ学者，上海市领军人才
中华医学会呼吸病学分会常务委员
中国医师协会呼吸医师分会委员
上海市医学会呼吸病学分会候任主委
上海市医学会慢病管理分会副主委
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本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
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