新型冠状病毒感染相关神经系统并发症如何评估与管理?

作者：医脉通呼吸频道


新型冠状病毒流行期间出现了大量新冠病毒感染相关神经系统并发症病例。如何正确识别、评估和管理新冠病毒感染相关神经系统并发症，对接诊新型冠状病毒感染患者的相关科室医生而言充满挑战。《新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识（2023）》为指导临床正确地评估与管理新型冠状病毒感染神经系统并发症提供了理论依据。一起学习一下吧。

问题1：哪些新冠病毒感染人群需要接受神经系统专科评估

推荐意见：推荐对与新冠病毒感染同时或者感染后6周之内出现的脑病、脑血管病、脑/脊髓炎[包括急性播散性脑脊髓炎（ADEM）/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎（ANE）/急性出血性坏死性脑炎、自身免疫性脑炎、急性横断性脊髓炎以及其他不能分类的脑/脊髓炎]、吉兰-巴雷综合征等表现的患者进行神经系统专科评估。（专家意见/强推荐）

推荐说明：新冠病毒感染相关神经系统并发症多发生于感染后1~3周，但亦有副感染性并发症与感染同时起病，感染后免疫介导并发症发生于起病6周以内。新冠病毒感染脑病的临床表现为谵妄、激越、抽搐、嗜睡和意识水平下降；脑血管病的临床表现为突发的肢体无力、感觉障碍、复视、眩晕、构音障碍等局灶性神经功能缺损；脑/脊髓炎的临床表现为：意识障碍、精神异常、癫间发作、认知损害、肢体无力、肌张力障碍、共济失调、感觉障碍、痛性痉挛或便尿障碍等；吉兰-巴雷综合征的临床表现为：对称性四肢运动和（或）感觉障碍，可累及脑神经和自主神经。对于在新冠病毒感染同时或感染后6周内出现相应疾病表现的新冠病毒感染患者需进行神经科专科评估。

问题2：推荐新冠病毒感染相关神经系统并发症患者接受哪些神经系统评估项目

➤对疑似脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者

推荐意见：首先明确是否有其他明确系统性病因所致的脑病。完善各项检查：生命体征监测；血糖、血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、血浆D-二聚体、血氨、甲状腺功能、血气分析等检测；如有心脏疾病线索需完善心电图、超声心动图检查；如有呼吸系统疾病表现需完善胸部CT等影像学检查（表1）。



无其他明确系统性病因的脑病、脑/脊髓炎患者，完善以下各项检查。

影像学检查：头颅CT、脑/脊髓/视神经MRI平扫+钆增强扫描。

实验室检查：脑脊液常规、生化，寡克隆区带、IgG合成率，血/脑脊液细胞因子。对于符合自身免疫性脑炎表现者，完善血及脑脊液抗神经细胞抗体检查。符合视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体（MOG-IgG）相关疾病（MOGAD）表现患者可行血及脑脊液中抗水通道蛋白-4（AQP-4）、MOG、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体检查。

电生理检查：脑功能受累者完善脑电图检查，脊髓受累者完善视觉和体感诱发电位检查。

病原学检查：脑脊液涂片+培养，可疑中枢神经系统感染疾病可完善脑脊液新冠病毒核酸、二代测序检查。（专家意见/强推荐）

➤对于疑似脑血管病的新冠病毒感染患者

推荐意见：完善头颅CT、脑MRI（包括DWI序列）、脑血管（CTA/MRA）检查、危险因素及病因评估；疑似脑静脉血栓患者完善凝血功能、血浆D-二聚体、MRV/DSA检查。（专家意见/强推荐）

➤对于疑似吉兰-巴雷综合征的新冠病毒感染患者

推荐意见：完善神经电生理（包括运动神经传导、感觉神经传导及F波，等）检查，脑脊液常规、生化，血清神经节苷脂抗体检查。（专家意见/强推荐）

问题3：是否对新冠病毒感染相关急性脑卒中患者行再灌注（静脉溶栓、动脉取栓）治疗

➤对符合静脉溶栓适应证的新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中患者

推荐意见：推荐行静脉溶栓治疗。（专家意见/强推荐）

➤对符合动脉取栓适应证的新冠病毒感染相关急性缺血性脑卒中患者

推荐意见：推荐行动脉取栓治疗，但应仔细评估患者新冠病毒感染及其他全身情况。（专家意见/强推荐）

问题4：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者抗血小板聚集、抗凝治疗的适应证

➤对新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者

推荐意见：对非心源性栓塞的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者，推荐启动抗血小板聚集治疗预防脑卒中复发；对心源性栓塞或有其他抗凝适应证的新冠病毒感染相关缺血性脑卒中患者，可选择启动抗凝治疗。（专家意见/强推荐）

➤对新冠病毒感染相关颅内静脉血栓患者

推荐意见：推荐进行抗凝治疗。（专家意见/强推荐）

➤对既往使用抗血小板聚集、抗凝的其他新冠病毒感染相关神经系统并发症患者

推荐意见：推荐继续使用此类药物。（专家意见/强推荐）

➤对脑卒中以外的新冠病毒感染相关神经系统并发症患者

推荐意见：不推荐常规使用抗血小板聚集或抗凝治疗，除非有其他抗血小板聚集、抗凝治疗适应证。（专家意见/强推荐）

问题5：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者全身性激素治疗的使用推荐

➤对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者

推荐意见：在兼顾全身疾病的基础上推荐使用大剂量激素治疗。（专家意见/强推荐）

推荐说明：推荐对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者，在兼顾全身疾病的基础上采用大剂量激素冲击治疗（甲泼尼龙：儿童20~30mg·kg-1·d-1，成人1000mg·d-1，疗程3~5d，后续根据病情调整），参考中国“新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）”相关建议。

➤对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者

推荐意见：不推荐常规使用糖皮质激素治疗。若有新冠病毒感染激素治疗适应证，推荐使用全身性糖皮质激素。（专家意见/强推荐）

➤对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者

推荐意见：不推荐大剂量激素治疗。（专家意见/强推荐）

问题6：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者IVIG治疗推荐

➤对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者

推荐意见：推荐使用IVIG治疗。（专家意见/弱推荐）

推荐说明：病例系列研究显示，IVIG治疗继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎（包括急性播散性脑脊髓炎/急性出血性白质脑炎、急性坏死性脑炎/急性出血性坏死性脑炎、自身免疫性脑炎、急性横断性脊髓炎以及其他不能分类的脑/脊髓炎）的新冠病毒感染患者能改善预后。同时，小样本Ⅰ/Ⅱ期随机对照单盲试验显示对重症、危重型新冠病毒感染患者给予不同剂量的IVIG降低了疾病进展的风险、增加了生存机会。因此，对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者推荐使用IVIG（0.4g·kg-1·d-1，×5d）治疗。（专家意见/弱推荐）

➤对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者

推荐意见：不推荐常规使用IVIG治疗。（专家意见/强推荐）

推荐说明：对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者，应积极处理原发疾病，不推荐常规使用IVIG治疗。

➤对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者

推荐意见：推荐使用IVIG治疗。（专家意见/强推荐）

推荐说明：病例系列研究显示，IVIG治疗新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者能改善预后。且IVIG为非新冠病毒感染吉兰-巴雷综合征的一线治疗方案。因此对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者推荐使用IVIG（0.4g·kg-1·d-1，×5d）治疗。

问题7：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者血浆置换治疗推荐

➤对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者

推荐意见：推荐使用血浆置换治疗。（专家意见/弱推荐）

➤对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者

推荐意见：不推荐血浆置换治疗。（专家意见/强推荐）

推荐说明：对继发于其他明确系统性病因的新冠病毒感染相关脑病患者，应积极处理原发疾病，不推荐血浆置换治疗。

➤对新冠病毒感染相关吉兰-巴雷综合征患者

推荐意见：推荐使用血浆置换治疗。（专家意见/强推荐）

问题8：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者IL-6抑制剂治疗的使用推荐

推荐意见：对继发于严重的全身炎性反应或中枢神经系统免疫机制介导的脑病、脑/脊髓炎的新冠病毒感染患者，推荐使用IL-6抑制剂作为二线治疗方案。（专家意见/弱推荐）

问题9：新冠病毒感染相关神经系统并发症患者如何选择抗新冠病毒感染治疗药物

➤对具有神经系统并发症的新冠病毒感染患者

推荐意见：无抗病毒药物使用禁忌证时，可予抗病毒治疗。建议关注与治疗神经系统并发症药物间的相互作用，实施个体化药物选择，避免不同药物相互作用禁忌的发生。（证据级别：中等/专家意见/强推荐）

➤对考虑为新冠病毒感染后发生的免疫介导的神经系统并发症患者

推荐意见：若其发病时新冠病毒感染本身已无使用新冠病毒感染治疗药物指征，不推荐常规使用新冠病毒感染治疗药物。（专家意见/强推荐）
医脉通整理自：国家传染病医学中心、国家神经疾病医学中心、复旦大学循证医学中心.《新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识（2023）》.中国临床神经科学.2023.31(2):121-131.


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