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编译 李泓基
不能掉以轻心的实性结节
随着CT检查的逐渐开展，越来越多人在体检或者时就医时发现肺部出现了小结节。从CT上的表现来看，肺结节可以分为实性、部分磨玻璃、纯磨玻璃结节。实性的结节在CT下看密度很高，通俗地说就是看起来比较“白”；而磨玻璃结节相比起来就会更“淡”一些。
许多研究均提示结节实性成分的比例跟患者的复发风险有关。磨玻璃成分较多的肺癌，可能表现得更“惰性”，可能在一段比较长的时间里保持稳定，整体密度很低的结节可能是原位癌或者微浸润；而以实性成分为主的肺癌，侵袭性更强，更容易进展。此外，令人头疼的小细胞肺癌，同样也主要表现为实性结节。 此外，结节CT表现也和病理亚型相关。在肺腺癌中有不同风险的病理亚型，其中高危亚型（实性、微乳头，此“实性”非彼“实性”，详见 病理报告科普）更多表现为实性结节或实性成分>50%的混合磨玻璃结节，而低风险的贴壁样亚型则以磨玻璃成分为主。
实性结节与驱动基因
基因检测的开展让我们可以了解到关于肺癌的更多细节。基因的改变作为恶性肿瘤最根本的变化，在实性结节和磨玻璃成分为主的结节之间是否有差异呢？许多研究表明，经典的Egfr突变，如Egfr 19del、Egfr l858r，往往在早期呈现磨玻璃成分为主的表现。而一些罕见驱动基因，如Alk、Ret、Ros1、20ins的结节则表现为实性成分为主的结节，这类患者可能面临较高的术前CT随访风险，容易在长期随访过程中出现转移的情况。
病例实录
病例1：这个患者在2019年发现了一个左下肺的结节，一年之后随访CT提示结节稍增大。外院考虑是良性病变可能，2021年再复查发现结节增大非常明显，而且出现了多站的淋巴结转移，甚至转移到了双侧锁骨上淋巴结。穿刺活检并且完善基因检测后确诊肺腺癌，分期cT1cN3M0，IIIB期，驱动基因是EML4-ALK重排。回顾这个患者的影像可以看到这是一个很典型的ALK突变结节，实性成分为主，结节有浅分叶，而且容易出现淋巴结转移。病人后续开始口服阿来替尼，目前肿瘤控制得很好。
病例2：这名患者只有30几岁，同样在做CT的时候发现了实性结节，规律随访下在1年后出现了肺内和胸膜转移，基因检测提示EML4-ALK重排，在服用阿来替尼后病灶退缩非常明显，获得了手术机会，手术后提示肿瘤完全消退，疗效评估达到了pCR（病理完全缓解），患者术后继续服用阿来替尼，然而最近一次复查提示患者又出现了髂骨转移。
病例3：这是一位Erbb2 20ins的患者，一次常规体检发现右上肺斑片影，外院考虑炎症可能。但是1年半后复查CT发现右上肺的斑片影增大了，考虑肺癌，完善PET-CT检查发现已经出现了纵隔淋巴结转移。患者后续依次接受了化疗+免疫和DS8201抗体耦合药物治疗。
总结
实性的结节，若为恶性，术前CT随访的风险较以磨玻璃成分为主的结节高。然而许多良性病变如炎症，均可以表现为实性结节或实性成分多的混合磨玻璃结节，为诊断带来困难。以上分享的病例均是由于“第一印象”判断失误，没有进行短期CT随访或PET-CT检查，在后续随访中出现进展才“后知后觉”。因此，发现实性结节后切不可掉以轻心，及时咨询专科医生，对可疑的结节要进一步完善PET-CT。 此外，实性结节或实性成分较高的肺癌往往由罕见驱动突变驱动，钻石突变Alk重排是非常经典的实性结节突变，也常常出现在年轻肺癌患者中，幸运的是Alk突变的靶向药目前已开发到第三代。Ret、Ros1重排与ALK重排在病理学和影像学有一定的相似性。
【参考文献】
Chen LW, Yang SM, Wang HJ, Chen YC, Lin MW, Hsieh MS, Song HL, Ko HJ, Chen CM, Chang YC. Prediction of micropapillary and solid pattern in lung adenocarcinoma using radiomic values extracted from near-pure histopathological subtypes. Eur Radiol. 2021 Jul;31(7):5127-5138. doi: 10.1007/s00330-020-07570-6. Epub 2021 Jan 3. PMID: 33389033.
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Yoon HJ, Sohn I, Cho JH, Lee HY, Kim JH, Choi YL, Kim H, Lee G, Lee KS, Kim J. Decoding Tumor Phenotypes for ALK, ROS1, and RET Fusions in Lung Adenocarcinoma Using a Radiomics Approach. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(41):e1753. doi: 10.1097/MD.0000000000001753. PMID: 26469915; PMCID: PMC4616787.
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