临床路径管理制度

第一章  总 则
第一条 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，指导临床科室顺利开展临床路径管理工作，制定本实施细则。
第二条 各个临床科室应当按照本实施细则做好临床路径管理工作。
第二章  临床路径的组织管理
第三条 医院建立实施临床路径管理的组织体系，成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。临床路径管理委员会与医疗质量与安全管理委员会合署。
第四条 管理委员会职责如下：
（一）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条 指导评价小组职责如下：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条 每个临床二级科室成立临床路径实施小组，由科室行政主任任组长，科室医生、护士和相关科室人员任成员。实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条 实施小组设立质控医师，由临床科室质控医师担任。质控医师履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章  临床路径的开发与制订
第八条 临床科室一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合科室实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十条 临床科室应当根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。
第十一条 临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知内容。
（一）医师版临床路径表单。
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各临床科室可根据本科室实际情况，参考国家发布的临床路径文本并结合科室诊疗规范制订医师版临床路径表单。
（二）患者版临床路径告知单。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务内容。为便于患者和家属理解，在《入院须知》中对患者增加相应临床路径实施告知内容。
第四章  临床路径的实施
第十二条 我院实施临床路径分以下步骤：
（一）每个临床二级科室选择常见病种实施临床路径管理，危重症病区暂不实施。
（二）病种确定以第八条为原则；科室可根据本院实际对该临床路径进行增减和修订。
（三）在卫生部目前制定的临床路径方案中，有部分尚未涵盖的临床专业，要求该科室选择一个病种，按照诊疗规范，参照第十一条制定出该病种的临床路径方案。
（四）定期对临床路径的实施进行评价，并不断完善原方案，逐渐扩大临床路径管理的覆盖面。
第十三条 临床路径实施前由指导评价小组负责对科室质控医师进行相关培训，再由质控员培训科室医护人员，培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
第十四条 临床路径一般应当按照以下流程实施
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室质控医师对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同质控医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在电子系统确认。
第十五条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第十六条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第十七条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录。
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（二）分析。
经治医师应当与质控医师交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（三）报告。
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（四）讨论。
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章  临床路径评价与改进
第十八条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
第十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
第二十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十一条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第六章  奖罚措施
第二十二条  开展临床路径优秀评定纳入医院年终医疗质量科室评优考核项目，根据各科室具体情况，年终奖励具参评资格20%的科室，鼓励临床科室规范化开展临床路径工作。
第二十三条 对于临床路径工作开展不力，遗漏本应该进入临床路径管理的病例，符合病例/总收治病例比值低于90%，发生变异情况和原因记录不认真的科室，每月将在医院OA公告栏进行通报，每季度在医疗情况通报会上进行点评。连续两个月或一年内累计三次以上被通报，扣罚该临床科室主任一个月职务津贴。
第二十四条 科室开展临床路径工作情况将作为年终考核该科室医疗质控工作成绩的指标之一，与质控医生岗位补贴挂钩。

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