医疗质量安全十八项核心制度-1-首诊负责制度

一、首诊负责制度定义：
指患者的首位接诊医师（首诊医师）一次就诊过程结束前或由其它医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

二、首诊科室:
是指患者来院挂号就诊的第一个科室，该科室接诊患者的医师为首诊医师（不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂号与所接触医师不符或与科室不符的情况）。

三、急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

四、复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。

五、首诊医师工作职责

1.  门、急诊医师
(1) 凡来医院就诊的患者，在未明确负责科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，不得以任何理由拒绝和推诿患者，做到“谁首诊，谁负责”。
(2) 首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
(3) 首诊医师遇到疑难病例、不能明确诊断或诊断治疗有困难时，应及时请门诊组长或上级医师诊治；并在病历上记录上级医师对患者的诊疗处理意见，并由上级医师审核签名。
(4) 若发现患者所患疾病不属本专业范畴、患者所患疾病具有多科情况或病情较为复杂需要多科会诊时，首诊医师应首先认真询问病史及进行体检，做好病历记录，进行必要的诊疗处理，并当面向会诊医师介绍病情，共同协商诊疗措施；协商决定转至会诊医师所在科室治疗后，若有与首诊科室相关的疾病，首诊医师应负责随诊，继续协助接诊医师的诊治工作。
(5) 急、危、重症首诊患者，应立即组织抢救并及时通知上级医师或科主任 主持抢救工作，必要时提请有关科室会诊，待病情稳定后再护送入病房；危重症 患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同（含监护）；危重 患者如非本科范畴，首诊医师应首先对患者进行抢救以维持基本生命体征，并马 上通知有关科室值班医师前来协助；对需立即手术治疗的患者应及时手术，首诊 医师应向病房主管医师或手术医师交班并书写好有关记录；被邀会诊的科室医师 须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。两个 科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双 方不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协解决，不得推诿。
(6) 复合伤或涉及多科室的危急重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。收入院执行本院《危重患者协调管理制度》。
(7) 遇重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者，首诊医师在积极抢救患者的同时，应立即报告科主任和医务科，首诊医师应在场配合会诊医师做好对患者的抢救工作，不得推诿及擅自离开。
(8) 凡门诊患者因病情需要住院或留院观察的，首诊医师应首先完成对患者的初步诊疗处理，做好病历记录，并与有关科室的医师取得联系，写好交班记录并当面交待病情，防止发生互相推诿而无人落实的情况。
(9) 对需要转院的首诊患者，首诊医师必须协助提供病情介绍，同时向患者及监护人（家属）解释清楚。对危急重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗，待病情稳定后与接收医院联系好才可办理转院手续。
(10) 如遇借用他人信息挂号患者，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

2. 病房医师
(1) 对于新入院患者，医师应在 2 小时之内进行诊治；急、危、重患者，应立即接诊，并报告上级医师。
(2) 上班时间入院的患者，由管床的主管医师接诊、采集病史，进行体格检查和必要的辅助检查，提出初步诊断意见及诊治措施，首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，将病人病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
(3) 在院患者病情出现变化或检查结果出现异常急需处理时，由首先发现或接触患者的医师进行处理并及时报告主管医师或上级医师，任何情况下均要做好危重患者的交接班工作（包括有关病程记录）。

六、如因推诿患者或不按规定进行交接班而延误患者的诊断治疗或导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。

修订日期：2022 年 6 月 28 日

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