广东省人民医院肺癌手术病理报告解读v1

广东省肺癌研究所 肺癌前沿

李泓基 邱镇斌 陈梓豪 傅睿 颜黎栩 钟文昭

肺癌是起源于支气管黏膜或者腺体的恶性肿瘤，而病理学是诊断肿瘤的金标准。病理报告也是患者手术后最关心的检查报告之一。在肺癌手术中，手术医生在切除病灶的同时往往会活检甚至清扫淋巴结，交由病理科协助诊断。读懂病理报告的内容有利于患者了解自己的病情，配合后续的治疗。那么我们能从一张病理报告中得到那些信息呢？

样本来源：
病理检测的样本来源多种多样，除了手术切除的病灶和淋巴结外，非手术病人还可以通过肺穿刺、纵隔镜、EBUS获得病灶或淋巴结的样本。

样本大小和位置及镜下表现：
描述病灶的数目、位置、来源及大小。显微镜下的表现则可以用语言描述或用图片呈现。
病理类型
肺癌的病理类型首先分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，后者又包含许多不同的种类，常见的有腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞神经内分泌癌、大细胞癌和NSCLC-NOS（非小细胞肺癌-非特指型）等。2011年，病理学家对肺腺癌的诊断进行了改进。根据2011年IASLC/ATS/ERS联合发布的肺腺癌病理新分类标准，肺腺癌根据其浸润程度被进一步分为原位腺癌，微浸润性腺癌和浸润性腺癌。微浸润性腺癌是指肿瘤小于3cm,浸润性灶小于0.5cm,且无脉管侵犯、淋巴结转移等浸润表现的早早期腺癌，术后生存率为100%。

(肺腺癌浸润程度简图，源自网络；A：正常肺组织结构；B：原位腺癌，黑色箭头所指部分为贴壁肿瘤细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，肺泡腔中无瘤细胞形成乳头，肺泡间隔可增宽伴硬化，仍保留原有肺泡结构框架，无间质、脉管或胸膜浸润等；C：微浸润性腺癌，黑色箭头所指为贴壁肿瘤成分，SI代表肿瘤浸润成分，范围不超过5mm;D：浸润性腺癌，SI部分范围超过5mm)

而根据主要组织学类型，浸润性腺癌还可以细分为多种病理亚型浸润性腺癌，贴壁生长方式为主型（LPA），乳头样生长为主型（PPA），腺泡样生长为主型的腺癌（APA），微乳头样生长为主型（MIP）和实性生长为主型(SOL)和4种变异亚型。在今年年初，WHO根据IASLC病理委员会的建议，发布了肺腺癌新分级系统。根据新分级系统，原位腺癌和不典型腺瘤样增生被划入腺体前驱病变，而浸润性腺癌根据主要组织学类型和高级别病理亚型（实性，微乳头和筛状）的占比被分为I，II，III，三种病理级别，其中LPA且高级别亚型占比少于20%为I级，APA/PPA且高级别亚型占比少于20%为II级，高级别亚型达到20%则为III级。全球多个中心分别对该分级系统进行验证，验证了病理级别越高，患者复发率越高。其中腺体前驱病变和微浸润性腺癌，术后生存率可达100%，小于3cm的腺癌，病理I级术后5年不到10%的病人出现复发，病理II级复发率约为15%，病理III级则大约为25%，因此这提示我们手术方式和术后随访频率对于不同病理级别的早期患者应略有差异。以CT值为代表的术前影像学指标和病理浸润程度具有一定相关性，临床医生可以影像学指标作为参考，制定诊疗计划。

切缘          
切缘即手术切除的边界，常见的切缘类型有支气管切缘和肺切缘。为了完整地切除肿瘤，安全的切除范围被定为切缘距肿瘤2cm或大于肿瘤的直径。

切缘是否可以看到癌细胞是评价完整切除的关键，通常将手术切缘分为如下表的3类。外科医生可以在术中通过快速病理获得切缘的结果，进而判断切除范围是否足够，但石蜡病理在判断切缘上的作用仍不可被替代。如下图的提到的“切缘见不典型增生细胞”就说明该患者的肿瘤是R1切除。

一些提示预后不良的高危因素：

• 脉管癌栓和神经侵犯
  

       脉管包括血管和淋巴管。脉管癌栓是预后不良的高危因素。

• 胸膜
  

       胸膜位于肺的表面，肿瘤侵犯胸膜同样会导致患者的不良预后，肿瘤突破胸膜会增加胸腔内种植转移的风险。若怀疑肿瘤累计胸膜，常常会加做弹力纤维染色进一步鉴别。

• STAS
  

       STAS即肿瘤经气道播散。被认为是一种新的肿瘤转移路径，指肿瘤边缘的肿瘤细胞团或单个肿瘤细胞脱落进入临近肺实质的气道内。根据近年来国内外多项临床回顾性研究，相同病理级别的情况下，合并出现STAS的患者预后较差。回顾性研究指出，出现STAS的IA期患者亚肺叶切除需慎重选择。

免疫组化：

通过各种标志物的免疫组化染色，对肿瘤类型和来源进行鉴别，肺癌常见标记物如下表。

此外，免疫组化还可以指导肿瘤的治疗，例如在使用抗PD-1药物治疗前，常常需要免疫组化评价肿瘤中PD-L1的表达情况；ALK融合蛋白、c-MET蛋白过表达、HER2蛋白过表达等也可以通过免疫组化的方法评估。

淋巴结
淋巴结转移是肺癌的常见转移途径，病理报告一方面可以提供淋巴结是否受累的信息，作为分期的依据，另一方面转移淋巴结的样本还可以提供肿瘤病理类型和基因等信息肺癌分期中将淋巴结共分为14站（详见下图）。除了手术途径外，纵隔镜可以获得纵隔淋巴结的组织学样本，EBUS可以获得2、3、4、7、10、11、12组淋巴结的组织学样本。若肿瘤累及10-14组淋巴结，则为N1；若累及同侧纵隔淋巴结，则为N2；累及对侧淋巴结或锁骨上淋巴结时为N3。

分子病理诊断：
随着分子病理学的进步，我们可以在基因层面上将肿瘤分为不同的分子分型，进而进行有针对性的治疗。在非小细胞肺癌中，常见的驱动基因包括EGFR、MET、HER2、ALK、RET、ROS1、TRK、BRAF、KRAS。目前检测分子亚型的方法包括FISH、免疫组化和NGS（第二代测序），NGS由于其检测覆盖面广、灵敏度高，在分子分型上具有显著的优势。通过分子分型对药物敏感度进行预测，可以使患者的收益最大化。对于分子病理的解读，我们一般重点关注I/II类基因，即有药可用的基因。I：基因突变对应有FDA/NMPA批准，NCCN指南建议或处于临床试验阶段的本癌种药物II：基因突变对应有FDA/NMPA批准其他癌种药物。

下面我们试着读几份病理报告：

1、新辅助治疗后MPR病理单解读

2、新辅助治疗后CPR病理单解读

3、微浸润性腺癌病理单解读

4、浸润性腺癌病理单解读

5、淋巴结报告单解读

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