晚期癌症患者呼吸困难的最佳治疗策略

简介

在晚期癌症患者中，呼吸困难是一种常见的症状，研究报告初诊断时的患病率为15% - 55%，晚期为40% - 90%。美国胸科协会将呼吸困难定义为一种呼吸不适感的主观体验，由不同强度的、性质不同的感觉组成。它受到心理、物理、环境和社会因素的影响。

呼吸困难可通过降低患者的活动水平、功能能力和行为状态来影响患者的生活质量，给患者及其家人带来痛苦。这会导致抑郁、焦虑、社交孤立和恐惧。焦虑是与呼吸困难相关的一种突出症状，一种症状会使另一种症状持续。

研究表明，呼吸困难不仅会给癌症患者带来痛苦，也会给照顾他们的人带来痛苦。肺癌患者呼吸困难是住院最常见的原因。当病人濒临死亡时，呼吸困难的患病率也会增加。

临床医生应该意识到，像疼痛一样，呼吸困难通常是由那些可能没有呼吸急促或出现呼吸困难的患者报告的。这是由病人报告的一种主观状况。在一项对临终病人的研究中，呼吸过速与病人报告的呼吸困难并不相关。在研究的患者中，77%报告有呼吸困难，但只有39%记录有症状。

病理生理学
呼吸困难的病理生理学是复杂的，受多因素影响（包括力学、化学感受器和环境因素）。由于多因素作用，目前对呼吸困难认识不足。呼吸困难往往伴随低氧、代谢性酸中毒和血碳酸过多症出现，或锻炼时（促进呼吸动力）出现。

驱动呼吸困难的一个工作机制是，颈动脉化学感受器和主动脉化学感受器（二者均为外周化学感受器）对血氧不足起反应。另一个工作机制是，脑中枢化学感受器对二氧化碳水平上升起反应。第三个工作机制是，肺、胸壁和气道内的机械性刺激感受器对伸展起反应，从而导致呼吸困难。例如，气流受阻，力学阻力增加，或者，肺泡和毛细血管的接合处的毛细血管旁感受器对肺泡液体或微栓子起反应，从而导致呼吸困难。

病因学和评估
呼吸困难可由一些可逆和不可逆的因素导致。癌症患者的呼吸困难可能由癌症相关性因素、共存的疾病或癌症治疗导致。

重点是确定呼吸困难潜在成因以优化治疗。但多数情况下，晚期疾病下的呼吸困难病因学很可能受多因素影响。

心电图、全部血球数、电解质检查和血氧饱和度，这些应该是接下来要做的。但值得注意的是，约25%的患者找不到明确的呼吸困难成因。

为了评估呼吸困难程度，有些专门的量表。最常用的是患者自我报告。最简便的呼吸困难量表是语言、数字和视觉模拟量表。数值评定量表（NRS）的呼吸急促评级为0-10，0为呼吸正常，10为最严重的呼吸急促。视觉模拟量表常用于评估日常呼吸困难强度。还有利用数字与相应文本的量表，称为呼吸困难指数，适用于晚期癌症患者。癌症呼吸困难量表（CDS）评估身体呼吸困难和12个项目（突显身体因素、心理因素和患者不适感相关性因素）。最后，无法进行自我报告的患者可使用呼吸窘迫观察量表。该量表使用一些观察参数以评估呼吸困难，包括心率、呼吸率、辅助呼吸肌使用、反常呼吸模式、坐立不安、呼气末呼噜声、鼻翼搧动和恐惧面容。

管理
呼吸困难治疗的基础是判断和治疗潜在成因。可逆的成因应及时得到解决和管理。

导致呼吸困难的共存病治疗
患有导致呼吸困难的共存病的癌症患者应进行共存病治疗，很多癌症患者患有慢性阻塞性肺病或哮喘，从而导致呼吸困难，应以支气管扩张剂、皮质类固醇和氧气进行管理。如果有疑似肺炎或支气管炎，可使用抗生素。共存病为充血性心力衰竭的患者应接受氧气和利尿剂治疗。

癌症患者可能患有恶性胸膜积液或心包积液，可分别进行胸腔穿刺术或心包穿刺术治疗。另一种恶性肿瘤并发症是上腔静脉综合征。这些患者一般对高剂量类固醇和放疗应答良好。淋巴管性癌病患者也会有呼吸困难，给予皮质类固醇和进行化疗可改善。贫血患者可通过输血缓解呼吸困难。对于支气管阻塞患者，放疗和气管支架可能有益，激光或冷冻疗法可作为替代选项。

免疫治疗和酪氨酸激酶抑制剂导致的间质性肺病
临床医师应对来自免疫治疗和酪氨酸激酶抑制剂导致的间质性肺病的肺毒性和肺炎导致的呼吸困难具备高度警觉性。虽然间质性肺病是酪氨酸激酶抑制剂罕见的并发症，患病率在0.2%-10.9%之间浮动，这还是可以导致显著的临床症状，有时甚至会致命。

这些药物的肺毒性在临床上和在放射摄影术上往往是多变的，应通过停止服用该药物并给予皮质类固醇（进行免疫抑制）及时治疗。治疗结局一般是好的，但值得注意的是毒性可能复发，哪怕没有药物再激发。

恶性肿瘤患者是血栓症和肺栓塞高危人群，这两种疾病需抗凝治疗。

呼吸困难其他的成因
包括腹水或胸膜积液，可放水治疗。

呼吸困难相关性焦虑通常可通过药物管理，例如选择性5羟色胺再吸收抑制剂或苯二氮，适用于晚期疾病，也有非药物措施，例如呼吸锻炼、放松技法和社会心理支持。

姑息治疗
随着患者的疾病进展到晚期，有必要进行姑息治疗以缓解症状。药物治疗和非药物治疗都可以辅助呼吸困难症状管理，以改善生活质量。当考虑什么治疗最适合，重点是与患者及其亲属谈谈护理目标。

用风扇对着脸来吹或让患者对着打开的窗户等简单措施被认为对癌症患者的呼吸困难症状管理有帮助。其他非药物治疗包括踱步、避免活动、保持冷静以减轻焦虑。非药物介入的益处是廉价、方便、无不良反应、适用于很多不同的环境。

研究显示用氧气缓解呼吸困难有益，但仅限于血氧不足患者。假定环境空气能通过安慰剂效果（鼻部通道有更多气流通过）带来呼吸困难短暂症状缓解，从而减轻焦虑。多中心参与的双盲随机对照试验显示，与通过鼻套管呼吸室内空气相比，对于血氧分压≥ 55 mm Hg的患者，辅助供氧对难治的呼吸困难没有额外获益。

2012年的系统性评价和荟萃分析研究了肺癌和肺转移患者，研究人员发现，与室内空气相比，辅助供氧在缓解无血氧过低癌症患者的呼吸困难方面没有优势。

鸦片样物质
鸦片样物质被用于呼吸困难的症状缓解，尤其是疾病进展中的患者。系统性评价和荟萃分析证实鸦片样物质呼吸困难治疗对肺癌和肺转移患者有益。其他研究也显示低剂量口服吗啡对晚期呼吸和心脏疾病患者的呼吸急促症状管理有帮助。从鸦片样物质的给药方式来看，证据表明口服和不经肠道给药比较好。2001年的考科蓝回顾显示，与其他给药方式相比，雾化吸入鸦片样物质在晚期癌症患者的呼吸困难缓解上没有获益。但这些研究的证据和质量有所局限。用于呼吸困难治疗的鸦片样物质中，吗啡受到最广泛的研究。由于工作机制相似，假定其他鸦片样物质在呼吸困难治疗上有类似的疗效。但芬太尼的疗效证据欠缺，需进一步研究（进行随机对照试验）。

当使用鸦片样物质，临床医师往往引用对呼吸抑制的关切，因此他们不愿在有呼吸困难的晚期慢性疾病患者的身上使用之。但是，荟萃分析显示，没有证据表明定期使用低剂量鸦片样物质治疗慢性呼吸急促的患者出现临床显著的呼吸抑制。

如上文所述，焦虑是呼吸困难患者常见的症状。苯二氮可缓解焦虑，从而可缓解呼吸困难。但某项考科蓝回顾没有显示支持或反对苯二氮用于呼吸困难症状治疗的证据。[28]苯二氮令人嗜睡也引起关切，故一般留给终末期患者。

晚期癌症患者也会经历疲乏和呼吸肌乏力导致的呼吸困难。一般而言，呼吸锻炼和放松技法被用于症状缓解。针刺疗法也被视为缓解呼吸困难的辅助手段，但没有证据支持或反驳其疗效。

无创正压通气（NPPV）
还有一种疗法，被用在呼吸窘迫患者身上，称为无创正压通气（NPPV）。无创正压通气能帮到呼吸肌乏力患者，不管这种乏力是由神经肌肉障碍还是慢性阻塞性肺病导致的。无创正压通气可持续或间歇地进行，通过口罩或鼻罩给予。接受研究的使用无创正压通气的患者多半患有慢性阻塞性肺病，但癌症患者也可能患有导致呼吸困难的呼吸肌乏力，也可从无创正压通气获益。

小结
在癌症患者中，呼吸困难是一种常见且令人苦恼的症状，而且通常很难治疗。虽然这一领域的文献不断增长，但仍需要进一步研究和研究有关呼吸困难的管理策略。

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