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对临床上诊断较困难的孤立性肺结节(SPN),《指南》予以重点关注,并在详尽分析后提出具体意见,推荐对照患者以前的胸部影像学资料,对有不同影像学表现的病变采取不同随访和诊断方法。对胸部结节性病变的处理,《指南》也具体规定了随访期限及相应处理措施,而对经手术明确诊断者,提出进一步扩大手术及术后治疗意见。
1. 对每例SPN患者,推荐医师根据临床经验或有效的模型预测恶性度可能性(证据级别:1C)。
2. 对胸片表现明显的SPN,推荐复习对照以前的胸片及其他影像学资料(证据级别:1C)。
3. 对影像学上表现为结节明显增大的SPN,除非有特殊的禁忌证,推荐使用组织学诊断方法(证据级别:1C)。
4. 影像学上显示SPN稳定2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不推荐行进一步检查;对GGO可考虑每年一次的长期随访(证据级别:2C)。
5. 对钙化、有明显良性特征的SPN,不推荐行进一步检查(证据级别:1C)。
6. 对胸片上可见的性质不明确SPN,推荐行胸部CT检查,特别是病灶处的薄层扫描(证据级别:1C)。
7. 对胸部CT上可见的性质不明确SPN,推荐对照患者以前的胸部影像学资料(证据级别:1C)。
8. 对肾功能正常、胸部影像学可见的性质不明确SPN,推荐使用增强CT扫描(证据级别:1C)。
9. 对有低至中度恶性可能性(5%~60%)且直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,推荐使用脱氧葡萄糖(FDG)-PET扫描来判定结节的性质(证据级别:1B)。
10. 对有高度恶性可能性(>60%),或直径<8~10 mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质(证据级别:2C)。
11. 对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊(证据级别:1C)。
12. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:①恶性可能性非常低(<5%);②恶性可能性较低(<30%~40%)及FDG-PET结果为阴性或动态增强CT值增高≤15单位;③针吸活检阴性且FDG-PET结果阴性;④患者被充分告知后选择无创检查手段(证据级别:2C)。
13. 对直径≥8~10 mm、性质不明确且处于观察期的SPN,建议至少在第3、6、12和24个月时行连续CT检查(证据级别:2C)。
14. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下适于予经胸针吸活检或支气管镜检查,包括:①当临床证据和影像学检查结果相矛盾时,如恶性可能性很高但FDG-PET结果为阴性;②当需要接受特殊治疗的良性诊断结果被怀疑时;③患者术前希望得到明确诊断,尤其是有较高术后并发症风险者。总之,对周围型病灶,除非穿刺禁忌或病灶部位无法穿刺,建议首选经胸针吸活检,当出现空气支气管征或有专家及最新技术指导时,建议行支气管镜检查(证据级别:2C)。
15. 对直径≥8~10 mm、可手术的性质不明确SPN,在下列情况下建议行手术诊断,包括当恶性可能性为中至高度(>60%)时、FDG-PET检查结果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时(证据级别:1C)。
16. 对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术(证据级别:1C)。
17. 对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术(证据级别:1C)。
18. 对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1C)。
19. 对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除(纵隔淋巴结取样或清扫)达到明确的治疗目的(证据级别:1B)。
20. 对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断(证据级别:1C)。
21. 对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗(证据级别:2C)。
22. 对无肺癌危险因素、可手术切除的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议:
直径<4 mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;直径为4~6 mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为6~8 mm的肺结节在6~12个月时随访,若病灶无变化则在18~24个月时重复随访(证据级别:2C)。
23. 对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议:
直径为4 mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为4~6 mm则应在6~12个月时随访,若病灶无变化在18~24个月时重复随访;直径为6~8 mm的肺结节应在3~6个月期间开始随访,若病灶无变化则在9~12个月及24个月时重复随访(证据级别:2C)。
24. 对随访期间病灶明确增大的可手术切除的<1 cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断(证据级别:1C)。
25. 对不愿彻底治疗的<1 cm结节患者,推荐行有限(12个月内)随访或症状进展时随访(证据级别:1C)。
26. 对希望彻底治疗的SPN,同时伴1个或更多额外小结节患者,如果有必要,推荐对每个结节行独立评估,但不应放弃对其进行彻底治疗(除非有明确的组织学转移的证据)(证据级别:1C)。
27. 对有孤立性肺转移的可手术患者,只要没有肺外转移证据,同时无其他更好的治疗措施时,推荐行肺转移灶切除术(证据级别:1C)。
28. 对那些诊断为小细胞肺癌(SCLC)的可手术SPN,推荐手术切除后行辅助化疗,除非分期提示无局部及远处转移(证据级别:1C)。
29. 对手术过程中诊断为SCLC的SPN,只要没有淋巴结转移的证据,同时患者能够耐受手术,推荐在相同的麻醉状态下行手术切除(伴纵隔淋巴结取样或清扫),术后应行辅助化疗(证据级别:1C)。
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