左肺上叶舌段（LS4+5)切除术

左肺上叶舌段（LS4+5)切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 入胸探查，确定手术方案。显露肺裂，使用电灼或超声刀或切割缝合器分离发育不全的叶间裂。
• 显露行走于叶间的肺动脉，解剖血管鞘并分离左肺上叶舌段动脉，通常分为两支，A4、 A5。进一步分离识别A1+2c。明确A4、A5后，予以分别结扎切断。
• 提起A4、A5残端，分离舌段支气管（B4+5）。确认后予以缝合切断/结扎切断。如果B4+5判定不清，可使用支气管镜进行确认，并予以离断。
• 将上叶牵向后，显露肺门，解剖并显露上肺静脉，识别走行肺表面的V3和其下的V4+5。确定后予以结扎切断V4+5。不能不明确确定V4+5的范围包括S3肺组织，可以进一步向远心端，只结扎切断仅汇入S4+5的属支。
• 予纯氧充分鼓肺至上叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至左肺上叶固有段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S4+5肺组织之间形成清晰的分界线。使用电凝或直线切割缝合器沿段间平面切割完整分离S4+5。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 左肺上叶支气管最常见的分支情况是B1-3与B4+5，偶尔可能出现三分支情况，如B1+2，B3与B4+5或出现单独的B4a分支等。
• 纵隔型A4+5或A5出现的几率约30%。纵隔型舌段动脉常出现于上肺静脉后方，支气管前方，在进行段动脉分支离断时，应注意根据走向进行判别。在肺裂间分离结扎A4+5时如果发现血管较细，而S4+5明显较大，需要注意纵隔型A4+5的存在。
• 有时V1+2, V3与V5分别独立分支，需要仔细进行鉴别。少部分情况下，V4+5由下肺静脉分支。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• 陈亮,朱全 主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
• Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
• 王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017
  

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