肺癌的外科治疗

目前，肺癌的发病率及死亡率均位于各类肿瘤中的第一位，而随着药物及科技的进步，肺癌的治疗效果得到明显的改善。针对肺癌，当前主要的治疗方式包括：手术、化疗、放疗和靶向治疗。在各类治疗方式中，手术为肺癌的主要治疗方式，对早期肺癌的治疗效果优于其他治疗方法，为早期肺癌的治愈性手段。

对于IA期、IB期、IIA期、IIB期、IIIA期非小细胞肺癌，5年生存率分别为：80-90%、73%、65%、56%和41%1，如图1。

图1.IA1—IIIA患者5年生存率和2年生存率（数据来源于文献1）

一、手术适合人群及切除范围

对于早期肺癌，外科手术治疗效果好。目前肺癌的手术治疗主要适合人群如下：

1. IA—IIIA期非小细胞肺癌，且评估可完整切除；

2. 部分IIIB期、IV期非小细胞肺癌；

3. T1-2N0-1M0小细胞肺癌

手术切除的范围包括两部分：

1. 包含肿瘤在内的肺叶；

2. 系统肺门纵隔淋巴结清扫术/采样术。

其中标准及最常见手术方式为肺叶切除+系统肺门纵隔淋巴结清扫术/采样术。手术治疗时，既要通过手术完整地切除肿瘤，又要尽可能多的保留正常肺组织，以达到既能将肿瘤切除干净延长生存，又能保证生活质量的目的。

实际上，并不是每个病人都能按照单个肺叶切除这种手术方式来完成手术，当肿瘤位于中央或侵犯周围组织时，需扩大切除范围，这时需根据肿瘤的大小及范围采用不同的切除方法，其他切除方式还有双肺叶切除、全肺切除和袖状切除。此外，对于心肺功能差不能耐受肺叶切除的病人，是不是意味着就不能进行手术治疗了呢？目前对于心肺功能差的高龄患者，行肺叶切除会对患者术后的生活质量造成严重的影响，包括术后容易出现并发症，术后长期存在气促等情况。因此对于位于外周的小肺癌，可考虑缩小切除范围，如肺段切除（见图2）和楔形切除。

图2 右上肺肿物切除范围（图2-A：肺叶切除；图2-B：肺段切除范围（图片来源并调整自文献2）

二、手术前的评估及准备

在决定手术治疗前，需对病人进行身体情况的评估，同时需做好一定的准备。

主要包括：

1. 戒烟超过2周；

2. 雾化祛痰；

3. 评估心肺功能；

4. 呼吸锻炼。

吸烟是引起肺癌的重要因素，戒烟可延长生存期，另外结合雾化，可将扩张支气管并将肺内痰液祛出；手术切除肺叶会对患者的呼吸及心肺功能有一定影响，因此要求患者肺功能良好，单肺叶切除需FEV1%＞1.5L，全肺切除需FEV1%＞2L。另外还有简易的评估方法：单肺叶者需可一口气上3层楼，对于可能需切全肺的患者，需可一口气上5层楼。

图3 术前准备内容（3-A：戒烟；3-B：雾化；3.-C：爬楼梯）

三、手术方法及流程

在选择手术方法和各种技术时，需遵循的标准为：

1. 安全性及有效性；

2. 根治性和彻底性；

3. 微创性。

对于肺癌，手术治疗时需根据肿瘤所在位置选择不同的入胸方法，主要目的为减少手术创伤和并发症，促进术后的恢复。既往针对肺癌的手术方法，主要为开胸手术，包括后外侧切口、前外侧切口和腋下切口等，切口长度约15-40cm，该类方法手术创伤大，损伤多层肌肉，易损伤肋间血管集神经，术后可能存在长期疼痛。然而随着近年来的科技发展，逐渐开展及普及了电视辅助胸腔镜手术（VATS），使肺癌的治疗进入了微创的时代，该方法主要通过1-3个小切口完成手术，相对于开胸手术的优势为可减轻手术创伤（切口变小、疼痛减轻），减少术后并发症。

切口数量及位置：根据手术需要可采用单孔、双孔（图4）或三孔完成手术。主要包含操作孔（长约3-5cm）及腔镜孔（也叫观察孔，长约1-1.5cm），目前也有纯单孔手术，即只需一个切口完成手术，该切口既是操作孔也是腔镜孔。选择依据主要为：取出含肿瘤的肺叶大小、胸腔粘连程度、肺裂发育情况、术者操作熟练程度及患者经济情况。

图4 双孔胸腔镜切口

四、住院期间术后护理1. 术后患者肺部痰液分泌增多，因此需定时咳嗽咳痰；
2. 容易形成下肢深静脉血栓，因此需早期活动下肢或由家属按摩下肢肌肉，促进静脉回流；
3. 术后第1天既可下地活动，术后4-6天既可出院。

五、出院后锻炼及注意事项
1. 主要以深呼吸锻炼为主，以促进肺膨胀及肺功能恢复，关键时期为术后半年内；
2. 上肢活动，术后由于切口疼痛及肌肉牵拉原因，上肢活动范围可能减少，因此术后需多活动上肢，经后脑勺可触及对侧耳朵，经腰背部可触及对侧侧腹部；
3. 术后多数病人存在干咳，且持续时间为2-3月，为正常现象，无需担心，可服用镇咳药物控制；
4. 术后需定期复查，以检测是否存在复发转移，包括临床表现、抽血及影像学检查。第1-2年，每3月复查1次；第3-5年，每半年复查1次；5年以后，每年复查1次。

作者：林俊涛， 广东省人民医院，广东省肺癌研究所肺外科（肺二科）
【参考文献】

• Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2016;11(1):39-51.
• Jensik RJ, Faber LP, Milloy FJ, Monson DO. Segmental resection for lung cancer. A fifteen-year experience. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1973;66(4):563-572.
  
  

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