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【第一杀手，初见已是晚期。悄无声息，生病不论男女】
2018年，最新的癌症数据显示：无论世界范围还是在我国，发病率最高的癌症是肺癌，死亡率最高的癌症还是肺癌！
“亲人查出肺癌不到一年，人说没就没了。”
——2018年最新数据：我国肺癌新发病例约78.1 万，在我国所有癌症中发病率、死亡率均第一。
“我平时吃得好，睡得好，人还胖了，极少生病上医院，怎么一发现肺癌就已经晚期了呢？”
——早期症状不明显，肺癌发现时多为中晚期，美国每年新发肺癌约22万，其中56%已有远处转移！晚期肺癌5 年生存率仅16.1%。
“我是女的，不惑的年纪，从不抽烟喝酒，怎么也会得肺癌呢？”
——越来越多的不吸烟的女性患者被查出“肺部小结节”，需要进一步鉴别良恶性。
图1
图1. 上图显示：美国新发现的恶性肿瘤中，无论男女性，肺癌都排第二，男女加起来，则是所有恶性肿瘤中发病率第一。
下图显示：美国恶性肿瘤导致的死亡人数，无论男女，肺癌都占第一位，而且，肺癌所致的死亡人数甚至超过排名在其后的第二至第四位恶性肿瘤的总合！
图2. 肺癌的致病因素
【心存侥幸来根烟，死神就在你身边】
在每1万个人中，每年肺癌的发生率分别是：从不吸烟者——2.5，已戒烟者——18.7，目前仍吸烟者——71.4。
换句话说，目前仍吸烟者的肺癌发生率是不吸烟者的28倍！
图3. 2015年全中国平均PM2.5浓度的区域分布。研究显示，PM2.5暴露水平降低到阈值以下将避免中国肺癌死亡人数的大量增加。
【时代变迁，关于肺癌新的认识】
1、肺癌发病率逐年增高——目前肺癌已成为我国发病率/死亡率双第一肿瘤。空气污染、生活方式等改变成为重要危险因素。
2、疾病谱悄然改变——年轻的、非吸烟、女性患者逐年增多。肺部小结节（小于3cm）磨砂玻璃结节（GGO）影增多。
2、我要筛查什么？
1）症状、既往病史、个人习惯、生活和工作环境、家族史
2）低剂量螺旋CT（薄层）√ VS X线胸片 ×
3）血液检查：肿瘤标记物、液体活检？
症状：咳嗽？咳痰？咯血丝痰？胸闷？胸痛？消瘦？无任何症状？
既往病史：肺部炎症？结核？良性肿瘤？癌？
个人习惯：抽烟？喝酒？熬夜？
环境：雾霾？石棉？粉尘环境？毒物接触？电离辐射？
家族史：亲属患癌？
图4. 环境、吸烟、家族史
【胸片看不见，LDCT清晰可辨】
“医生，不做CT，只拍胸片行不行？”
——高质量循证医学证据提示：每年单纯拍胸片，连续4年，不能降低肺癌死亡率！
图5. 同一病人，胸片未见结节，但CT可见结节。
什么是低剂量CT（LDCT）？
顾名思义，就是让检查者少“吃”射线的CT。低剂量CT较常规剂量CT平扫的辐射剂量降低了 75%～90%，辐射量差不多等于坐一次长途飞机，不用打造影剂。价格大约200-500人民币（不同地区的医院价格不同）。这项技术检出肺内小结节的能力是 X线胸片的10倍，可以发现直径仅几毫米的早期小肺癌，扫描时间10秒左右，是目前最理想的肺癌筛查手段。
美国国家肺癌筛查试验研究组对五万名以上重度吸烟的高危风险人群进行了低剂量螺旋CT筛查，以胸部X线筛查为对照。低剂量螺旋CT每年1次，连续3年，得出结果——低剂量CT可以使肺癌死亡率降低20%。
图6. 接受低剂量CT筛查的高危人群，因肺癌累及死亡人数明显低于胸片X线组。
3、谁需要做肺癌筛查？——与您分享美国国立综合癌症网络的最新版指南建议（NCCN Guideline V3 2018）
高危人群：
1、年龄在55-74岁之间，吸烟史大于30包年，戒烟时间小于15年。
2、年龄大于50岁，吸烟史大于20包年，有额外的风险因素（如恶性肿瘤个人史、职业暴露史（石棉、重金属等））
*包年=每天吸烟的包数X吸烟的年数。
*吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数。（吸烟指数＞400为高危因素）
高危人群应当向医生求助，并获取有关疾病的筛查建议！
图7. NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。
4、我只抽血行不行？——现在不行，以后可能行
现在，通过血液检查肿瘤标记物，包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CA153、CA199、CA724、角蛋白19（CK19）、乳酸脱氢酶（LDH）等，能发现一部分癌症患者。但特异性和敏感度并不能得到保证。换句话说，指标升高≠患癌，指标不高≠没患癌。同样是指标升高，有的人略微超过正常值，有的人成倍升高，提示的结果是天差地别。对此，我们不应过度担心，亦不可麻痹大意。
图8. 神奇的“液体活检”，一管血中藏着尚未被发掘的肿瘤相关的秘密。我们期待在未来能用最小的代价获得最多的信息。
现在，肿瘤领取最前沿、最热门的研究方向之一就是“液体活检”。通俗解释为，通过抽血，就能对全身肿瘤信息进行检测，规避了传统方式需要手术、穿刺活检的局限性。迅速、便捷、精准，无创。2018年ASCO大会上宣布了CCGA研究的最新数据，用三种不同的方法进行肺癌的液体活检，在特异性98%的情况下，早期肺癌的敏感度达到48-51%，晚期肺癌的敏感度达到87%-89%。此外，现在已有方法通过深度学习、人工智能（AI）整合影像组学、基因组学等数据，进一步为临床提供预后，疗效预测及诊断支持。
“液体活检”、“人工智能”技术方兴未艾，让我们共同期待！
图9. 通过整合影像组学数据，提取影像特征，结合临床病理特征，运用深度学习、人工智能（AI）进行综合分析，为诊断和治疗提供支持。
5、筛查对我有什么好处和坏处？
利：早发现、早治疗；无发现、心情好。
弊：电离辐射；假阳性；过度诊疗；后续检查代价；治疗相关死亡；心理影响。
筛查，作为一把双刃剑，其利弊关乎医疗与人文。
图10. 筛查是双刃剑。需要我们和你共同把握、权衡利弊。
【利】汽车要定期检查、保养；人体比汽车更精密，价值更高，更需要体检和维护。
1、早发现，早治疗——疗效好，部分早期肺癌5年无瘤生存率接近100%
2、无发现，心情好
3、省钱：体检只要几百块；早期手术医保报销后自费2-3万；晚期综合花费超过10万。
图11.人是比汽车更精密、更宝贵的“设备”。
【弊】
1、心理的担忧：——结节是良性还是恶性？——做手术害怕，不做担心
2、辐射：虽然筛查所需低剂量CT辐射低，但部分患者需进一步PET/CT评估，辐射高
3、过度治疗：切下来是良性？切多大？
4、治疗风险：治疗相关并发症（出血、感染等）
图12.筛查出阳性结果的患者，在检查后1个月明显会更焦虑。
6、如何看待筛查结果？——客观而理性
1）把专业的事情留给专业的人——由医生解读结果；探讨治疗；信任你的医生。
2）改变高危因素——戒烟；避免二手烟；避免有毒有害物质；改善生活环境。
3）把你内心的想法告诉医生、家人，以获取支持——客观理性，重视但不过度担忧。
图13. 你关于结节的疑惑，请带上你的资料，让他们帮你解答。
7、我要去哪做筛查？——开展胸部低剂量CT（薄层）的正规医院
早期肺癌的大小可能＜1cm，最好是薄层CT（层厚0.625mm-1mm），更能看清小结节。
广东省人民医院：低剂量CT平扫（薄层）404元，挂号费10-30元，抽血检查肿瘤标记物另计。
公立医院或私立的体检中心：自选套餐，费用不等，等候时间短。
公立地方医院：低剂量CT价格介于200至500多元不等。
图14. 广东省人民医院，广东省肺癌研究所 东川肺科门诊 医生出诊计划
图15. 广东省人民医院，广东省肺癌研究所在吴一龙教授的带领下每周三固定举办多学科会诊（MDT），邀请内科医师、外科医师、放疗科医师、影像科医师、介入科医师、基础医学研究者、护理人员等对某个病人进行多学科讨论。开创了中国第一个、也是最成功的单病种多学科综合治疗模式（Multidisciplinary team in the management for single disease）本次肺癌月的活动亦将有一部分肺部小结节患者有机会接受MDT建议。
8、筛查后，要做手术吗？
肺是不可再生的，切了不会再长。手术和麻醉也是有风险和后遗症可能的，所以新发现的小结节，良恶性、治疗方案应该由专业医生进行评估。
最关键的是：在随访过程中经过CT复查，医生评估结节的动态变化，再决定是继续随访还是手术。
图16. “火眼金睛”、“动态观察”结节变化，选择最适合的诊疗方案。
目前，以磨玻璃（GGO）成分为主要表现的早期肺癌，已有证据表明其淋巴结转移几率极低，5年生存率接近100%，亚肺叶切除亦可。
——通俗来说，手术损伤小、切除范围小、疗效好、切除就是治愈、术后无需化疗。
非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌(AIS)和微侵袭腺癌(MIA) 的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除,可获得接近100%的疾病特异性存活(disease-specific survival)，5年无瘤生存率接近100%。I期贴壁为主的腺癌（LPA）的5年无复发生存率达90%。即使因为其他原因不能耐受手术，采用立体定向放疗（SBRT/SABR），同样可以有好的疗效。
——磨玻璃结节为表现早期肺癌的预后远好于其他类型的肺癌。
图17. 磨玻璃结节为表现早期肺癌的预后远好于其他类型的肺癌。
【广东省人民医院肺外科-肺癌手术快速康复策略】——术后一两天就出院！
图18. 广东省人民医院肺外科-肺癌手术快速康复策略
9、总结
1）悄无声息：恶性肿瘤第一杀手潜伏在大家身边。
2）早诊早治：早筛能有效发现早期肺癌，将“剧毒之花”扼杀在萌芽，甚至实现临床治愈。
3）经济便利：早筛是高性价比的抗癌手段。低剂量CT普及各地。
4）平衡利弊：随访或治疗，与医生一起探讨最合适自己的治疗方案。
5）摆正心态：客观、合理地看待筛查结果。
6）展望未来：深度学习、AI辅助、无创液体活检助力早筛
【参考文献】
1.陈万青, 孙可欣, 郑荣寿,等. 2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤, 2018, 27(1):1-14.
2. CA CANCER J CLIN 2016;66:7–30
3. Gettinger S, Horn L, Jackman D, et al[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2018, 36(17)
4. Wender et al CA Cancer J Clin 2013
5.《肿瘤学》第一版，周彩存等，同济大学出版社
6.Tammemagi et al. JNCI 2011; 103: 1058-68
7.Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31(8):1002-8.
8.N ENGL J MED 2011,365;5
9. JAMA 2011; 306: 1865-1873
10.《肿瘤学》第2版，郝希山等，人民卫生出版社
11.Yoshizawa A, Motoi N, Riely GJ, et al. [J]. Mod Pathol. 2011;24(5):653-64.
12. ME Clark et.al ‘Is lung cancer screening associated with a negative psychological impact? 2017 IASLC
13.J Thorac Cardiovasc Surg 2013:146:24-30)
14.Yoshizawa A, Motoi N, Riely GJ, et al. [J]. Mod Pathol. 2011;24(5):653-64.
15.H. Guo et al/Science of the Total Environment 601-602(2017)1024-1030
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