简介
先前的研究表明，脏层胸膜受侵犯的非小细胞肺癌(NSCLC)往往具有侵袭性，并预示着纵隔淋巴结转移的风险增加。脏层胸膜侵犯(VPI)的患者比无此特征的患者表现出更高的疾病复发率和疾病特异性死亡率。因此，第八版AJCC分期指南将肿瘤小于3cm的患者提前至病理T2期，尽管仅根据大小标准通常将其分期为T1期。 尽管一些人认为VPI可以根据术前或术中放射学或解剖学特征来预测，但计算机断层扫描预测VPI的阳性预测值很低，目前的分期指南建议在确定这种诊断之前进行正式的弹性蛋白染色病理评估。值得注意的是，JCOG 0802和CALGB 140503在随机分配早期肿瘤患者进行亚肺叶切除术或肺叶切除术时，没有纳入VPI的标准。因此，尽管这两项前瞻性试验都表明，接受亚肺叶切除术治疗临床T1a-bN0M0型NSCLC患者的生存率与接受肺叶切除术的患者相似，甚至更高，但对于具有VPI等不良预后特征的患者，肺段切除术是否仍然足够尚不清楚。之前的两项研究调查了这个问题，但得出了相互矛盾的结果;其中一项研究表明，小肿瘤VPI的亚肺叶切除术和肺叶切除术患者的生存率相当，而另一项研究显示，接受亚肺叶切除术的患者的生存率较低。然而，这两项研究都受到样本量的限制，缺乏患者合并症的数据，以及合并亚肺叶切除入路的限制肺段性和楔形切除术的鉴别结果。因此，本研究的目的是通过大型临床登记来确定IA期NSCLC伴VPI的节段切除术是否与肺叶切除术具有相似的生存率和短期预后。
摘要
目的 最近的前瞻性试验表明，在早期非小细胞肺癌(NSCLC)的手术治疗中，肺段切除术比肺叶切除术具有非劣势性。然而，目前尚不清楚肺段切除术是否足以治疗脏层胸膜侵犯(VPI)的肿瘤，VPI是NSCLC侵袭性疾病生物学和预后不良的已知指标。
方法 在美国国家癌症数据库(2010-2020)中，对cT1a-bN0M0 NSCLC和VPI以及其他高风险特征的患者进行分析，这些患者接受了肺段切除术或肺叶切除术。仅纳入无合并症的患者，以减少选择偏倚。采用多变量调整的Cox比例风险和倾向评分匹配分析，评估肺段切除术与肺叶切除术患者的总生存率。短期和病理结果也进行了评估。
结果 在我们的整体队列中纳入的2568例cT1a-bN0M0 NSCLC和VPI患者中，178例(7%)接受了肺段切除术，2390例(93%)接受了肺叶切除术。在多变量校正和倾向评分匹配分析中，行肺段切除术与行肺叶切除术患者的5年总生存率无显著差异(aHR 0.91，[95% CI: 0.55-1.51]，p=0.72;86% (95% CI: 75%-92%)和76% (95% CI: 65%-84%), p=0.15)。两种手术方式的患者在手术切缘阳性、30天再入院、30天和90天死亡率方面也没有差异。
结论 在这项全国性的分析中，早期NSCLC合并VPI患者行肺段切除术与肺叶切除术在生存率和短期预后方面没有差异。我们的研究结果表明，如果在cT1abN0M0肿瘤的肺段切除术后检测到VPI，则完全肺叶切除术不太可能带来额外的生存优势。
讨论
在这项针对临床T1a-b N0 M0 NSCLC和VPI以及其他高风险特征(如分化差和LVI)的健康患者的全国性分析中，在未调整、多变量调整和倾向评分匹配分析中，行肺段切除术伴淋巴结评估的患者与行肺叶切除术伴淋巴结评估的患者的五年生存率无显著差异。两组患者的30天再入院率、30天和90天死亡率也无显著差异。与肺叶切除术组相比，肺段切除术组的住院时间更短。尽管肺叶切除术患者比肺段切除术患者更多的淋巴结分期，并且有更高的N1和N2转移率，但这并不意味着肺叶切除术组与肺段切除术组的生存率较低。 这一观察结果在多次迭代分析后得到证实，包括通过病理N期进行倾向评分匹配和仅包括无淋巴结疾病患者的额外匹配分析。我们假设VPI可能是更高级病理行为的替代，因此即使肺段切除术患者不经常被抢镜，他们的真实疾病状态(即局部与全身)比单独的病理数据所显示的更接近肺叶切除术患者。我们的研究结果与JCOG 0802和CALGB 140503一致，发现在治疗临床IA期NSCLC中，肺段切除术并不亚于肺叶切除术。然而，这两项研究都没有直接评估小肿瘤患者的生存和不良预后特征，如VPI，第8版AJCC指南将其归类为分期2厘米及以下的肿瘤也有T2。因此，本研究试图以JCOG和CALGB的研究结果为基础，进一步为早期非小细胞肺癌的手术治疗提供信息。最终，我们发现，对于≤2cm的VPI肿瘤，与肺叶切除术相比，肺段切除术后的结果相似，甚至有提高生存率的趋势。 我们还发现，对于具有其他高危病理特征(如淋巴血管侵犯)的患者，肺段切除术患者的生存率与肺叶切除术患者相似。本研究的优势在于，这是对早期NSCLC伴VPI的节段切除术与肺叶切除术的最大分析，并且包括了最近诊断为2020年的肿瘤。Yu等之前的一项研究也比较了SEER数据库中类似患者的结果，他们的研究结果表明，与接受肺叶切除术的患者相比，接受亚肺叶切除术的患者生存率更差。然而，本研究与我们的研究之间的显著差异包括，本研究仅纳入2013年之前诊断的患者，并且在评估结果时没有区分楔形切除术和肺段切除术。 此外，由于SEER不包括合并症信息，作者无法解释共存的医疗条件和患者虚弱对手术入路选择的影响(即，亚肺叶与肺叶切除术)。与这些观察结果相反，Choi等人的一项研究发现，无论进行亚肺叶切除术还是肺叶切除术，≤2cm的VPI肿瘤患者的生存率相似。虽然这项研究仅纳入了8例肺段切除术患者，但我们目前的分析扩展了这项工作，进一步阐明了肺段切除术在治疗具有高风险病理特征的小肿瘤患者中的作用。 然而，我们的研究确实有一些局限性。首先，它是回顾性的，因此有可能被未测量的变量混淆。我们试图通过多变量调整模型、倾向评分匹配以及仅纳入无合并症的患者来减少这种情况和选择偏差。其次，在NCDB中没有疾病复发或无病生存的数据，这降低了捕捉区域复发或大叶复发的能力，特别是在那些接受肺段切除术的患者中。第三，我们特别纳入了伴随淋巴结评估的肺段切除术和肺叶切除术。然而，NCDB没有进一步的细节，具体的淋巴结位置进行了评估。此外，在NCDB中没有关于切除的特定解剖肺段、靶向突变、中枢性与外周性肿瘤位置、术后并发症和肺功能的数据。最后，NCDB不包括来自非coc认可机构的信息或来自患者最初治疗地点以外的医院的再入院数据。
编者
侵及肺膜仍处于I期的NSCLC患者，行完全肺段切除+淋巴结清扫，同肺叶切除术后疗效相近。
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