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肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，而随着低剂量螺旋CT筛查的普及，越来越多的早期肺癌被发现。对于肿瘤直径≤2厘米的IA期非小细胞肺癌，手术是首选治疗方式。然而，究竟是该做肺叶切除、肺段切除，还是楔形切除？这一问题长期以来困扰着医生与患者。 近年来，两项重磅随机对照试验——日本的JCOG0802和北美的CALGB 140503——得出结论：对于部分早期肺癌，肺段切除的疗效不劣于甚至优于肺叶切除。这些结果显著改变了临床实践，肺段切除的比例显著上升。
但问题来了：这些在严格控制的临床试验中得出的“理想化”结论，能否直接照搬到日常纷繁复杂的临床实践中？
2025年发表于《Journal of Thoracic Oncology》的一项大样本回顾性研究，为我们提供了来自“真实世界”的重要答案。
一、研究概览：聚焦“真实世界”的大数据
为了回答上述问题，研究者动用了美国胸外科医师学会普通胸外科数据库，分析了2012年至2022年间接受手术的32,340名临床IA期（≤2cm）NSCLC患者的数据。这是目前该领域规模最大的“真实世界”长期生存分析。
研究将患者分为三组：
- 肺叶切除组：19,778人 (61.2%)
- 肺段切除组：4,279人 (13.2%)
- 楔形切除组：8,283人 (25.6%)
研究采用先进的统计方法，尽可能平衡了不同组别患者在年龄、肺功能、合并症等20多个变量上的差异，重点比较了他们的总生存期和肺癌特异性生存期。
二、核心发现：解剖性切除展现生存优势
经过风险调整后，研究得出以下关键结论：
- 肺叶切除优于亚肺叶切除：
- 与接受亚肺叶切除（肺段+楔形）的患者相比，接受肺叶切除的患者死亡风险降低13%，肺癌特异性死亡风险降低16%。
- 优势主要源于楔形切除的“拖后腿”：
- 肺叶切除可使全因死亡风险降低16%，肺癌死亡风险显著降低28%。
- 肺段切除可使全因死亡风险降低12%，肺癌死亡风险降低23%。
- 当把亚肺叶切除拆开看时发现，肺叶切除和肺段切除的生存结果相似，但它们都比楔形切除表现更好。
- 与楔形切除相比：
- 长期生存率数据：
- 5年总生存率：肺叶切除 (71.9%) > 肺段切除 (69.6%) > 楔形切除 (66.3%)。
- 5年肺癌特异性生存率：肺叶切除 (89.7%) ≈ 肺段切除 (89.1%) > 楔形切除 (86.2%)。
简单来说，在真实临床环境中，能够进行解剖性切除（包括肺叶和肺段）的患者，其长期生存结局优于仅接受楔形切除的患者。而在两种解剖性切除之间，生存差异不大。
三、原因探析：为什么楔形切除效果稍逊？
为什么在严格控制的前瞻性临床试验中表现不俗的楔形切除，在真实世界中效果却打了折扣？研究者指出了几个可能的关键原因：
- 淋巴结清扫不充分：这是最可能的原因。研究发现，超过20%的楔形切除患者术中未进行任何淋巴结采样，而肺段切除和肺叶切除的该比例仅为2.6%和1%。不充分的淋巴结评估可能导致分期不准确（分期迁移），使得部分本应接受术后辅助治疗的患者错过了治疗机会，从而影响了长期生存。
- 手术选择偏倚：在真实世界中，选择楔形切除的往往是年龄更大、身体状况更差、无法耐受更大范围手术的患者。尽管研究已通过统计方法尽力校正，但这种“妥协手术”带来的固有偏倚难以完全消除。
- 手术质量参差不齐：一项“高质量”的楔形切除需要保证足够的手术切缘和必要的淋巴结采样。在广泛的实际应用中，手术质量可能无法达到临床试验中的统一高标准。
一个重要的补充证据是：在针对“至少采样3个淋巴结”的患者进行的敏感性分析中，亚肺叶切除与肺叶切除的生存差异消失了。这强烈提示，充分的淋巴结评估是保证早期肺癌手术疗效的关键环节。
四、临床启示与展望
这项研究为我们提供了宝贵的现实视角：
- 互补而非否定：本研究的结果并非否定JCOG和CALGB试验，而是对其的重要补充。它揭示了理论上的“疗效”与临床实践中的“有效性”之间可能存在的差距。
- 强调手术质量：研究提醒外科医生，在追求微创和保留肺功能的同时，必须重视肺癌手术的肿瘤学根治原则，尤其是系统性淋巴结清扫。不能为了“小手术”而牺牲根治性。
- 个体化决策依然重要：对于因肺功能等原因无法接受解剖性切除的高龄或高危患者，楔形切除仍是一个合理的选项。但医生和患者都应对其潜在的长期生存差异有清晰的认知。
- 推动质量改进：该研究呼吁在医疗机构和社会层面推动质量改进，确保肺癌手术的标准化和规范化，让更多患者能在“真实世界”中享受到与临床试验同等优质的外科治疗。
总结
对于肿瘤≤2cm的早期肺癌，在条件允许的情况下，优先选择解剖性切除（肺叶切除或肺段切除），可能为患者带来更优的长期生存获益。而楔形切除，尽管创伤更小、恢复更快，但在临床决策中需审慎评估其肿瘤学层面的充分性，并应努力通过保证切缘和规范的淋巴结评估来提升其手术质量。
这项大型真实世界研究像一面镜子，映照出临床理想与现实之间的复杂图景，敦促着外科医生在手术刀下，不仅着眼于一时的创伤大小，更要为患者的长远生命质量保驾护航。
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