抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：急性细菌性下呼吸道感染

急性气管—支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。

2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

3.以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患 者；严重神经系统疾病患者。

【病原治疗】

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。 2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。

【治疗原则】

1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治 疗的指征。

2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。

3.具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4 次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）； 既往急性加重时曾分离出铜绿假 单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。

4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。

5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

【经验治疗】

见表 4-1。

表 4-1  慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗

不同人群	口服抗菌药物	口服替代药	静脉抗菌药物
轻度 COPD，无合并症	通常不需要。如需要： 阿莫西林、多西环素	阿莫西林/克拉维酸  第一、二代头孢菌素 大环内酯类    左氧氟沙星 莫西沙星
中、重度 COPD，无铜绿假  单胞菌感染危险因素	阿莫西林/克拉维酸	第二、三代头孢菌素 左氧氟沙星    莫西沙星	阿莫西林/克拉维酸    头孢曲松、头孢噻肟    左氧氟沙星、莫西沙星
中、重度 COPD，伴有铜绿  假单胞菌感染危险因素	环丙沙星	左氧氟沙星	抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、 头孢吡肟、 β-内酰胺类/β-内酰胺酶 抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类 或环丙沙星、左氧氟沙星

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。

【病原治疗】

明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-2。

病原	宜选药物	可选药物	备注
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄 西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸	SMZ/TMP，第一代、第二代口服 头孢菌素，氟喹诺酮类	10％～40％菌株产β-内酰胺 酶
肺炎链球菌    青霉素敏感    青霉素不敏感	青霉素    头孢曲松	阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类	青霉素不敏感菌株 10％～40%
卡他莫拉菌	SMZ/TMP，第一代、第二代 口服头孢菌素	氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维 酸，氨苄西林/舒巴坦	约 90％菌株产β-内酰胺酶
肺炎支原体	大环内酯类、氟喹诺酮类	米诺环素、多西环素	经验性应用大环内酯类，尽量 参照当地药敏情况
肺炎衣原体	大环内酯类	多西环素，氟喹诺酮类
肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类