CACA：多发肺癌诊疗多学科专家共识（2025）

由中国抗癌协会（China Anti-Cancer Association, CACA）第七届肺癌专业委员会主导，王俊院士领衔并汇聚胸部外科、呼吸内科、肿瘤学及影像学等多学科领域逾四十位国际专家，共同制定发布了国际共识《多发肺癌诊疗多学科专家共识》（Multidisciplinary Expert Consensus on Diagnosis and Treatment of Multiple Lung Cancers）[4]，针对多发肺癌的诊断与治疗提供了具有指导性的临床推荐。专家组最终形成了25条具有证据效力及推荐等级的共识建议，全面涵盖多原发肺癌的基本特征、多发肺癌的诊疗前评估、明确诊断、手术治疗及非手术治疗五个关键领域。

CHEN K Z, LIU A W, WANG C L, et al. Multidisciplinary expert consensus on diagnosis and treatment of multiple lung cancers[J]. Med, 2025(4):100643. doi: 10.1016/j.medj.2025.100643
王子洋, 袁晓秋, 陈克终. 《多发肺癌诊疗多学科专家共识》解读，推动多发肺癌诊疗精准化[J]. 循证医学. DOI: 10.12019/j.issn.1671-5144.202503061
Multidisciplinary expert consensus on diagnosis and treatment of multiple lung cancers - ScienceDirect
Med：多发肺癌多学科全新共识发布，推动肺癌诊疗迈向精准 | Cell Press对话科学家
多发肺癌主要分为两大类，多原发肺癌（multiple primary lung cancers, MPLC）和肺内转移（intrapulmonary metastasis, IPM）。根据肿瘤出现的时序间隔，多原发肺癌可细分为同时性多原发肺癌（synchronous MPLC, sMPLC）和异时性多原发肺癌（metachronous MPLC, mMPLC）。
多发肺癌可分为四种亚型：

• 第二原发性肺癌（second primary lung cancer）
• 多灶磨玻璃/贴壁肺癌（multifocal ground-glass/lepidic nodules）
• 肺内转移（separate tumor nodules/intrapulmonary metastasis）
• 肺炎型肺癌（pneumonic-type lung cancer）
  

在临床实践中，通常将前两种亚型界定为多原发肺癌，而后两种亚型则归类为肺内转移。

共识使用的是国际上常用的GRADE（The Grade of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation）系统。该系统从8个影响证据质量的方面将共识证据质量分为“高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）”4个水平。

共识一：多原发肺癌的基本特点

推荐意见1：
1.1 多原发肺癌是克隆来源彼此独立的同时或先后发生的多发肺癌。肺内转移中至少有两个病灶的克隆来源相同（A）。
1.2 多原发肺癌患者的预后通常优于肺内转移患者（A）。

推荐意见2：
2.1 多原发肺癌以非小细胞肺癌为主，最常见的为肺腺癌（B）。
2.2 多原发肺癌病灶间病理学特征多不同（B）。                                

推荐意见3：
3.1 与单原发非小细胞肺癌相比，多原发肺癌具有相似的驱动基因突变谱，且仅在少数突变上存在显著的发生概率差异（C）。
3.2 多原发肺癌的各病灶间分子学特征存在显著差异（B）。      
思考：多原发肺癌在光镜下的主要病理学特征较为相似。但分子特征就可能差异很大，甚至转移灶间都可以有显著异质性。治疗也往往通过分子检测来指导。

共识二：多发肺癌的诊疗前评估

推荐意见4：
4.1 在多发肺结节治疗前，综合临床和影像信息逐一判断各肺结节良恶性（A）。
4.2 推荐使用经验证的肺结节预测模型进行辅助（B）。
思考：肺结节预测模型多未经大规模验证，传统的预测模型一直都未能得到广泛应用。预计未来会转向AI模型。                     

推荐意见5：
5.1 影像学上表现为磨玻璃的可疑多发肺癌一般倾向于多原发肺癌，无需进行全身评估（A）。
5.2 对于影像学上呈实性表现的可疑多发肺癌患者，除常规胸部CT评估外，推荐进行包括PET-CT和头颅MRI在内的全身评估，并初步判断克隆来源和临床分期（A）。
5.3 多发肺结节的影像学鉴别诊断可参考联合多临床-影像特征的多发肺癌鉴别模型以辅助诊断（C）。              
思考：肺结节预测模型多未经大规模验证，传统的预测模型一直都未能得到广泛应用。克隆来源的判断方法，活检？影像AI？

推荐意见6：
6.1 对恶性程度高或随访中进展迅速的结节，应考虑积极治疗（A）；
6.2 对稳定或缓慢进展的病灶，可选择持续随访观察（A）。
6.3 对于适合随访观察的多发肺结节，随访策略应基于最可疑病灶的特征制定，具体方案可参考单发肺结节的管理指南（B）。                                
思考：患者的多发肺癌或者多发结节，差异可能很大，需要鉴别良恶性，也要选择哪个或者哪几个病灶对预后或者生存质量的影响程度最大。例如，约90%的混合密度结节为腺癌，所有这些结节的恶性概率相似，这些结节对患者的风险则主要体现在生长速度，分期等。通常我们称这些主要决定了患者预后和生存质量的结节为主病灶！

共识三：多发肺癌的明确诊断

推荐建议7：
7.1 对于疑似肺内转移，建议进行病理活检以确定恶性程度并评估转移的可能性（A）。
7.2 在条件允许的情况下，建议对所有病灶进行术前病理评估（C）。
思考：活检有时能够完全改变治疗的方向。需要进一步发展多部位或者多结节活检技术。对于疑似同个肺叶内的转移（T3）（且仅有T3，无T4多发），可以当做一个部位病变考虑。

推荐建议8：
8.1 目前，区分多原发性肺癌和肺内转移仍主要依赖于病理评估，通常在手术切除标本上进行（A）。
8.2 为了确定克隆起源，应进行综合病理评估，包括比较病灶间的组织学类型、组织学亚型、细胞学特征及间质特征（A）。   
                             
推荐建议9：
9.1 当存在高级别成分时，应谨慎解读病理评估的结果。建议同时进行分子检测，以实现交叉验证（C）。  
思考：肺腺癌中多个亚型成分混合存在是常态。多学科治疗仍依据分期进行。
                          
推荐意见10：
10.1 在病理学评估诊断不明时，推荐进行分子遗传学评估（A）。
10.2 推荐采用二代测序技术进行基于多基因检测的分子评估（A），
10.3 待检样本应进行严格质控，且不同样本间的检测流程须保持一致（C）。
思考：ACCP指南和IASLC共识建议分子遗传学检测，但应用于指导临床实践的证据不足。总体而言，多原发肺癌的分子特征与单原发肺癌（solitary primary lung cancer, SPLC）无显著差异，如体细胞突变富集的驱动基因类似，均包括EGFR、KRAS、TP53等。

推荐意见11：
11.1 在其他情况下，临床医生仍可选择同时进行分子检测和病理评估，以验证病理学诊断并及时纠正可能的错误（B）。


多发肺癌的诊断评估流程

共识四：多发肺癌的手术治疗    

推荐意见12：
12.1 对疑似多发肺癌患者，应在多学科会诊下制定治疗方案，包括手术和非手术治疗（A）。                                

推荐意见13：
13.1 对于经评估怀疑为多原发肺癌的早期患者（I-IIIA期），在排除手术禁忌证后应积极手术（A），
13.2 术后应根据病理或分子诊断制定下一步治疗方案（B）。                                

推荐意见14：
14.1 对于疑似肺内转移的患者（T3-4N0-1M0），在排除手术禁忌后可考虑手术治疗（C）；

推荐意见15：
15.1 对于拟行手术的多发肺癌患者，应在多学科会诊下制定手术方案（A）。
15.2 多发肺癌的手术治疗应在满足充分切除的原则下最大限度地保护肺功能（A）。                                

推荐意见16：
16.1 对于同时性多发肺癌，手术应优先处理主病灶，兼顾次要病灶（A）。
16.2 在病灶均在同一肺叶时同期切除；在病灶位于同侧不同肺叶时，可同期切除所有可及病灶；在病灶位于双侧时，可分期切除；在患者能耐受手术、双侧病灶恶性程度较高且术者经验丰富时，可考虑同期切除（C）。                                

推荐意见17：
17.1 手术方式的选择上，不推荐全肺切除（A）。
17.2 对于肺叶或亚肺叶切除的选择尚存争议，若存在高危因素，应考虑扩大手术范围（C）。
17.3 对于可疑肺内转移的患者，推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫（B）。  
思考：肺内转移较多原发癌的预后更差，也更加可能有淋巴结转移。结合推荐意见16、17，手术的范围、预后……很多因素加入手术的决策，如果是完全切除性质的，全肺切除也应该是选项。  

推荐意见18：
18.1 对于怀疑或证实为肺癌根治术后二次肺癌者，如耐受手术，应首选手术治疗（B）。
18.2 切除范围的选择仍存在争议。仍推荐彻底的纵隔淋巴结清扫（C）。
思考：如果有更多的结节，手术的选择就要受到限制。     

推荐意见19：
19.1 对于单发肺癌术后患者，应进行5-10年的随访，以监视术后复发及第二原发肺癌的发生（A）。                                

推荐意见20：
20.1 已切除全部病灶的患者，参照单发肺癌根治术后随访原则及肺结节管理原则进行术后随访（B）。                                

推荐意见21：
21.1 因解剖位置或患者心肺功能而无法切除的纯磨玻璃结节或磨玻璃为主结节，可暂缓切除，并至少密切随访3年（B）。
21.2 对于未切除的实性成分为主结节应进行更密切的随访（B）。
思考：观察人群的随访频率如何制定？纯磨玻璃结节观察也是选项，尤其是高龄老年患者。对于无法切除的病变，更高频的随访有什么帮助？干预的时机？活检是时机？     

共识五：多发肺癌的非手术治疗

推荐意见22：
22.1 多发肺癌的非手术治疗（包括立体定向放疗、消融治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等）应通过多学科会诊制定具体方案（C）。                                
思考：主要看治疗的目标。对于不能达到治愈目的的患者，治疗方案是防止肿瘤导致影响生存质量的症状、影响生存等顺序考虑的。如果没有症状，可以考虑不治疗。或者只治疗那个最可能导致症状的结节。要考虑的情况与以外科治愈为目标的情况差异很大。

推荐意见23：
23.1 对于无法手术的疑似多原发肺癌患者，立体定向放疗和消融治疗等局部治疗初步显示其良好的安全性和有效性（B），
23.2 治疗方案可参考单发肺癌的相关指南。全身治疗的疗效仍需进一步研究（C）。
思考：多发肺癌的研究证据级别低，需要有更多的设计良好的前瞻性研究。

推荐意见24：
24.1 对于无法手术的疑似肺内转移患者或术后确诊的肺内转移患者，局部治疗及全身治疗均可参考肺内寡转移的相关治疗指南（B）。
24.2 术后确诊为肺内转移的患者推荐进行辅助治疗（A）。                                

推荐意见25：
25.1 选择非手术治疗的多发肺癌患者应进行更密切的随访（A）。

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已发布微信公众号。20250413

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