评估和分期
建议1.1 对于疑似Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)的患者,排除转移性疾病的评估至少应包括:病史和体格检查以及胸部和上腹部的计算机断层扫描(CT扫描)(强化,除非有禁忌症)(类型:非正式共识,利大于弊;证据质量:低;推荐程度:强)。
临床解释:对于CT上发现的可疑转移部位应通过活检病理证实。一般来说,活检部位的选择应该最有助于疾病分期的确定,并且能够最大限度地获取活检组织量。
建议1.2 根据1.1推荐进行CT扫描评估后,应进一步完善FDG PET-CT和颅脑成像(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
建议1.3 对于疑似Ⅲ期NSCLC患者,并且有治疗意向,应通过病理评估确认纵隔淋巴结状态(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
建议1.4 对于需要对淋巴结状态进行病理评估的患者,应提供内镜技术作为初始分期方式(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
建议1.5 对于需要对淋巴结状态进行病理评估的患者,在内镜分期无效或不确定的情况下,应进行手术确认(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
建议1.6 对于怀疑或确诊为Ⅲ期NSCLC的患者,应在启动任何治疗计划前进行多学科讨论(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
手术
建议2.1 对于ⅢA期(N2)非小细胞肺癌(NSCLC)的患者,如果满足以下所有条件,可以考虑提供诱导治疗,随后进行手术(手术后接受或不接受辅助治疗):
(1)被原发肿瘤及受累淋巴结可以达到完全切除(R0);
(2)多学科诊疗团队讨论认证未累及N3淋巴结;
(3)围手术期(90天)死亡率预计较低(≤5%)(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:弱)。
建议2.2 Ⅲ期NSCLC患者不应被完全排除在手术之外,对于特定的T4N0疾病患者,如果多学科团队评估后认为手术具有可行性,可进行手术切除(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:弱)。
新辅助治疗
建议3.1 推荐2.1中患者应接受新辅助治疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
建议3.2 计划手术治疗的Ⅲ期NSCLC患者,应接受新辅助化学免疫疗法、新辅助化疗或新辅助同步化放疗(类型:有循证证据,利大于弊;证据质量:高;推荐力度:强)。(2023 更新)
建议3.3 对于可切除的肺上沟疾病患者,应实施新辅助同步放化疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:强)。
辅助治疗
建议4.1 未接受新辅助全身治疗的Ⅲ期NSCLC患者应给予辅助含铂药物化疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
建议4.2 携带EGFR 19号外显子缺失或21号外显子L858R突变的Ⅲ期NSCLC患者,在含铂化疗后,应接受奥希替尼辅助治疗(类型:有循证证据,利大于弊;证据质量:高;推荐力度:强)。(2023 更新)
建议4.3 对于完全切除伴纵隔N2受累但无包膜外扩展的Ⅲ期NSCLC患者,如果接受新辅助或辅助含铂药物化疗,术后放疗不作为常规推荐(类型:循证,利大于弊;证据质量:中等;推荐程度:弱)。
不可切除疾病
建议5.1 对于ECOG PS评分良好的Ⅲ期NSCLC患者,推荐同步放化疗,而非序贯放化疗治疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
建议5.2 Ⅲ期NSCLC的同步放化疗应包括含铂双药化疗,优先推荐顺铂联合依托泊苷、卡铂联合紫杉醇、顺铂联合培美曲塞(非鳞状)或顺铂联合长春瑞滨化疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。对于有顺铂禁忌症或不适宜行顺铂治疗的患者,可以用卡铂代替顺铂。
建议5.3 对于不适合行同步放化疗但适合化疗的Ⅲ期NSCLC患者,应给予序贯放化疗,而非单纯放疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
推荐5.4 对于接受同步放化疗的Ⅲ期NSCLC患者,放疗总剂量应为60 Gy(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
推荐5.5 对于某些患者,放疗剂量可以考虑高于60 Gy,上限为70 Gy,但要仔细评估心脏、肺和食道等危及器官受量(类型:循证,利大于弊;证据质量:低;推荐程度:强)。
推荐5.6 接受标准分割确定性放疗而未接受化疗的III期NSCLC患者可考虑接受放疗剂量递增和适度大分割(2.15-4Gy/f)(类型:循证,利大于弊;证据质量:低;推荐程度:弱)。
推荐5.7 Ⅲ期NSCLC患者接受同步放化疗且无疾病进展,应给予长达12个月的度伐利尤单抗巩固治疗(类型:循证,利大于弊;证据质量:高;推荐程度:强)。
推荐5.8 对于携带EGFR第19外显子缺失或第21外显子L858R突变的不可切除的III期NSCLC患者,在根治性化放疗(含铂化疗和胸腔放疗同时或序贯进行)后,可以提供奥希替尼作为巩固治疗。(证据质量:中等;推荐强度:强)(2024更新)