非小细胞肺癌的分子分型（综述）

（1） 随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，我国及国际上多项研究表明靶向治疗药物大大改善携带相应驱动基因的 NSCLC 患者的预后，延长生存期［1-2］。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。携带表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR） 基因敏感突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK） 融合或 c-ros 癌基因 1（c-ros oncogene 1，ROS1） 融合的晚期 NSCLC 靶向治疗的效果与分子分型的关系已经在临床实践中得到充分证实。四项针对 EGFR 突变型 NSCLC 患者的研究（ADJUVANT、EVAN、EVIDENCE、ADAURA 研究）及针对 ALK 融合 NSCLC 的 ALINA 研究证实了靶向治疗作为术后辅助治疗的可行性。
ADJUVANT 研究（CTONG1104） 是首个在 EGFR 突变阳性、完全切除的病理Ⅱ~ ⅢA 期（N1~2）的 NSCLC 患者中，比较了吉非替尼对比长春瑞滨 + 顺铂方案的前瞻性随机、对照Ⅲ期临床试验，共入组 222 例患者。与化疗相比，吉非替尼显著延长了中位 DFS（28.7 个月 vs. 18.0 个月，HR=0.60，P=0.005 4），但未显著延长中位 OS；亚组分析显示，N2 患者的 DFS 获益更多［3］。另有一项厄洛替尼对比含铂两药化疗作为完全切除术后、伴有 EGFR 突变的ⅢA 期 NSCLC 患者的辅助治疗的效果与安全性的Ⅱ期临床研究（EVAN 研究）。结果显示，与化疗相比，厄洛替尼显著提高了 2 年 DFS 率（81.4% vs. 44.6%，P < 0.001），显著延长中位 DFS（42.4 个月 vs. 21.0 个月，HR=0.268，P < 0.001）［4］及中位 OS（61.1 个月 vs. 51.1 个月，HR=0.318，P=0.001 5）。EVIDENCE 研究是首个国产原研 EGFR-TKI 开展的多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床研究，对比埃克替尼与标准辅助化疗在Ⅱ~ ⅢA 期伴 EGFR 突变NSCLC 完全切除术后辅助治疗的效果效与安全性，共入组 322 例患者。与标准化疗相比，埃克替尼显著提高了 3 年 DFS 率（63.88% vs. 32.47%， P < 0.001） 及显著延长中位 DFS（47.0 个月 vs. 22.1 个月，HR=0.36，P < 0.000 1）［1］。 ADAURA 研究是探索奥希替尼作为辅助治疗用于ⅠB ~ ⅢA 期 EGFR 阳性、接受完全切除术后 NSCLC 患者的疗效和安全性的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，共纳入 682例患者。结果显示，在Ⅱ~ ⅢA 期患者中，与安慰剂组相比，奥希替尼显著延长了Ⅱ~ ⅢA期患者的中位 DFS（65.8 个月 vs. 21.9 个月，HR=0.23），显著提高了 3 年 DFS 率（70% vs. 29%）。在总人群（ⅠB ~ ⅢA 期） 中，奥希替尼组的中位 DFS 同样显著优于安慰剂组（HR=0.27）［2］。更新的 OS 数据显示：奥希替尼较安慰剂显著提高了Ⅱ~ ⅢA 期患者的 5年 OS 率（85% vs. 73%，HR=0.49），在总人群（ⅠB ~ ⅢA 期） 中，奥希替尼组的 5 年 OS率同样显著优于安慰剂组（88% vs. 78%，HR=0.49）。
ALINA 研究是首个在 ALK 融合早中期 NSCLC 患者评估 ALK-TKI 作为术后辅助治疗效果的多中心、Ⅲ期临床研究，共纳入 257 例ⅠB ~ ⅢA 期（基于第 7 版 TNM 分期） NSCLC 患者，与含铂化疗相比，阿来替尼显著延长患者 DFS（中位 DFS：未达到 vs. 44.4个月，HR=0.24，P < 0.000 1），其辅助治疗可降低 76% 的复发或死亡风险［7］。因此本指南新增“术后Ⅱ/ Ⅲ期 NSCLC 进行 ALK 融合检测，指导辅助靶向治疗”并作为Ⅱ级推荐。

（2） 所有含腺癌成分的 NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规进行 EGFR 突变、ALK 融合及 ROS1 融合检测，EGFR 突变检测应涵盖 EGFR 18、19、20、21外显子。尤其在标本量有限的情况下，可采用经过验证的检测方法同时检测多个驱动基因的技术，如多基因同时检测的 PCR 技术或二代测序技术（next generation sequencing，NGS）等。

（3） EGFR 突变、ALK 融合及 ROS1 融合的检测应在患者诊断为晚期 NSCLC 时即进行。由于 NMPA 已批准 RET 抑制剂普拉替尼、赛普替尼、MET 14 外显子跳跃突变抑制剂赛沃替尼、谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、BRAF 抑制剂达拉非尼联合 MEK 抑制剂曲美替尼、 NTRK 抑制剂恩曲替尼和拉罗替尼用于晚期NSCLC 的治疗，因此推荐对 RET 融合、MET 14外显子跳跃突变、BRAF V600 突变、NTRK 融合基因进行常规检测。

（4） 原发肿瘤和转移灶都适于进行分子检测。

（5） 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期 NSCLC 活检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切取需要诊断组织学类型和进行分子检测的样本量，避免重复切片浪费样本；如果样本不足以进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本。

（6） 亚裔人群和我国的肺腺癌患者 EGFR 基因敏感突变阳性率为 40%~50%。EGFR 突变主要包括 4 种类型：外显子 19 缺失突变、外显子 21 点突变、外显子 18 点突变和外显子 20 插入突变。最常见的EGFR 突变为外显子19 缺失突变（19DEL）和外显子21 点突变（21L858R），均为 EGFR-TKI 敏感性突变，18 外显子 G719X、20 外显子 S768I 和 21 外显子 L861Q 突变亦均为敏感性突变，20 外显子的 T790M 突变与第一、二代 EGFR-TKI 获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。利用组织标本进行 EGFR 突变检测是首选的策略。 EGFR 突变的检测方法包括 ARMS 法、Super ARMS 法、cobas、微滴式数字 PCR（ddPCR）和 NGS 法等。

（7） ALK 融合 NSCLC 的发生率为 3%~7%，东、西方人群发生率没有显著差异。中国人群腺癌 ALK 融合发生率为 5.1%。而我国 EGFR 和 KRAS 均为野生型的腺癌患者中 ALK 融合的发生率高达 30%~42%。有研究表明，年龄是 ALK 融合 NSCLC 一项显著的独立预测因子，基于我国人群的研究发现，在年龄< 51 岁的患者中，ALK 融合的发生率高达 18.5%；也有研究发现，在年龄< 40 岁的患者中，ALK 融合的发生率近 20%。
（8） 判断 ALK 融合的检测方法包括 FISH 法、RT-PCR 法、IHC 法（Ventana 法） 及 NGS 法。该类阳性的肺癌患者通常可从 ALK 抑制剂治疗中获益。

（9） ROS1 融合是 NSCLC 的另一种特定分子亚型。已有多个研究表明晚期 ROS1 融合的NSCLC克唑替尼和恩曲替尼治疗有效。检测方法包括 FISH 法、RT-PCR 法、IHC 法及 NGS 法。

（10） RET 重排是 NSCLC 新兴的可靶向融合驱动基因。NMPA 已批准 RET 抑制剂普拉替尼和塞普替尼用于NSCLC 临床治疗。检测方法包括 FISH 法、RT-PCR 法、IHC 法及 NGS 法。

（11） 对于恶性胸腔积液或心包积液等细胞学样本在细胞数量充足条件下可制备细胞学样本蜡块，进行基因变异检测。考虑到细胞学样本的细胞数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎。检测实验室应根据组织标本类型选择合适的检测技术。当怀疑一种技术的可靠性时（如 FISH 法的肿瘤细胞融合率接近 15%），可以考虑采用另一种技术加以验证。

（12） 肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB） 可能预测免疫检查点抑制剂单药疗效。利用 NGS 多基因组合估测 TMB 是临床可行的方法。在组织标本不足时，利用 ctDNA 进行 TMB 估测是潜在可行的技术手段［8-9］。

（13） 难以获取肿瘤组织样本时，多项回顾性大样本研究显示，外周血游离肿瘤 DNA（cell- free/circulating tumor DNA，cf/ctDNA）EGFR 基因突变检测较肿瘤组织检测，具有高度特异度（97.2%~100%） 及对 EGFR-TKI 疗效预测的准确性，但灵敏度各家报道不一
（50.0%~81.8%）［10-13］。NMPA 在 2015 年 2 月已批准对吉非替尼说明书进行更新，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆） 标本中获得的 ctDNA 进行检测，但特别强调 ctDNA EGFR 突变的检测方法必须是已经论证的稳定、可靠且灵敏的方法，避免出现假阴性和假阳性的结果。2018 年 Super-ARMS 试剂盒获得 NMPA 的批准，可用于 ctDNA 的基因检测，其他 ctDNA 的基因检测方法还包括 cobas、ddPCR 和 NGS。因此，当肿瘤组织难以获取时，血液是 EGFR 基因突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。T790M 突变是第一代 EGFR-TKI 主要耐药机制之一，约占 50%，第三代 EGFR-TKI 奥希替尼作用于该靶点，AURA3 已证实可有效治疗第一、二代 EGFR- TKI 治疗进展伴 T790M 突变患者［14］。奥希替尼在中国已获 NMPA 批准用于 T790M 阳性的第一、二代 EGFR-TKI 耐药患者。研究报道血浆 ctDNA 可用于检测 T790M 突变［15］，可作为二次活检组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织检测结果的补充。 BENEFIT 研究、AURA3 研究及 FLAURA 研究的 ctDNA 分析结果再次证明了外周血基础上 EGFR 敏感突变和 T790M 耐药突变检测的可行性［14，16-17］。采用脑脊液、胸腔积液上清等标本进行基因检测初步结果也提示具有可行性。
目前对于 ALK 融合及 ROS1 融合基因的血液检测技术尚不成熟，因此对于 ALK 和 ROS1融合基因检测，仍应尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。

（14） 多项研究采用 NGS 针对晚期 NSCLC 进行多基因检测，如目前可作为治疗靶点的基因变异：EGFR 突变（包括 T790M 突变）、KRAS 突变、HER2 扩增 / 突变、ALK 融合、 ROS1 融合、BRAF V600 突变、RET 重排、MET 扩增、MET 14 外显子跳跃突变及 NTRK融合等，NGS 的标本可为组织或外周血游离 DNA。

（15） 与西方国家相比，中国 NSCLC 患者具有更高的 EGFR 突变率，尤其在不吸烟肺癌患者中。 EGFR 突变、ALK 融合和 ROS1 融合可能发生在腺鳞癌患者中，经活检小标本诊断的鳞癌可能由于肿瘤异质性而未检测到混合的腺癌成分。因此，对于不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌，或混合腺癌成分的患者，建议进行 EGFR 突变、ALK 融合和 ROS1 融合。纯鳞癌 EGFR 突变的发生率非常低（< 4%）。对于纯鳞癌患者，除非他们从不吸烟，或者标本很小（即非手术标本），或者组织学显示为混合性，通常不建议进行 EGFR 突变检测。

（16） 免疫检查点抑制剂（PD-1 单抗或 PD-L1 单抗） 是肺癌治疗的重要手段。多项研究结果显示，PD-L1  表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。IMpower010 研究结果显示，对于Ⅱ~ ⅢA 期适宜手术患者，根治性手术及含铂双药化疗后，阿替利珠单抗对比最佳支持治疗显著延长了 PD-L1 TC ≥ 1% 患者的无病生存期（未达到 vs. 35.3 个月，HR=0.66， P=0.004），基于此，NMPA 已批准阿替利珠单抗用于Ⅱ~ ⅢA 期 PD-L1 TC ≥ 1% 且接受根治性手术及含铂双药化疗后的辅助治疗［5-6］，且在第一次 OS 分析中阿替利珠单抗对比最佳支持治疗在 PD-L1 TC ≥ 1% Ⅱ~ ⅢA 期患者中观察到了 OS 的获益趋势（HR=0.71， 95% CI 0.49~1.03），因此本指南新增“术后Ⅱ/ Ⅲ期 NSCLC 进行 PD-L1 表达检测，指导辅助免疫治疗”并作为Ⅰ级推荐。免疫检查点抑制剂作为后线治疗或与含铂两药方案联合作为一线治疗时，PD-L1 表达的检测并非强制性的，但该检测可能会提供有用的信息。基于 KEYNOTE-024 及 IMpower110 研究的结果，帕博利珠单抗或阿替利珠单抗单药作为一线治疗时，须检测 PD-L1 表达。免疫检查点抑制剂对于驱动基因阳性（EGFR 突变、 ALK 融合和 ROS1 融合等） 患者的疗效欠佳，通常不进行 PD-L1 检测。PD-L1 表达采用免疫组化法检测，不同的免疫检查点抑制剂对应不同的 PD-L1 免疫组化抗体。使用不同的检测抗体和平台，PD-L1 阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。

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📚 肺癌的分子诊断/分子分型

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参考指南：
中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024

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参考文献

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