随访：非小细胞肺癌（综述）

接受完全性切除术后的早期肺癌患者，术后随访的目的在于更早发现肿瘤复发或第二原发肺癌，并及时干预处理，以期提高患者的总生存期，改善生活质量。目前国际肺癌相关指南如 NCCN 指南（Version 2.2019）［1］、ESMO 早期 NSCLC 管理共识（第 2 版）［2］和 ACCP 指南（第 3 版）［3］均推荐根治性术后 NSCLC 患者接受随访监测。推荐的随访模式：术后头 2 年，每 6 个月随访 1 次，除常规病史、体格检查外，应进行胸部CT 复查；术后 3~5 年，每 12 个月随访 1 次，进行低剂量胸部 CT平扫；手术 5 年后，鼓励患者坚持每年随访 1 次，继续胸部CT 平扫；随访的总年限，目前尚无定论。
对于完全性切除术后的Ⅰ~ Ⅱ期 NSCLC，20%~40% 的患者会发生局部或远处复发［4-5］。术后前4 年患者的复发风险较高，每年每人的复发风险为 6%~7%，此后每年患者的复发风险会降低至 2% 左右［5］。通过回顾性分析 1 506 例完全性切除的 NSCLC 患者，并进一步细分患者的复发模式，发现远处复发的第一个高峰集中在术后 9 个月，此外，术后 2 年和 4 年亦分别呈现小高峰；局部复发的高峰在术后 1 年和术后 2 年［6］。与此不同，患者再发第二原发肺癌的风险相对稳定，每人每年的再发风险为 1%~3%［6-7］。
目前，临床常用的影像学复查手段主要是胸部 X 线和 CT。回顾性研究提示，CT 对比胸部 X 线检查，能更早期发现复发灶，虽然不能提高患者的总生存期［8］。现今，各大指南均推荐术后患者进行胸部 CT 复查，但截至目前，并没有前瞻性随机对照研究证实术后规律 CT 随访可以提高患者的总生存期。一些回顾性研究的结果也有出入。2015 年欧洲呼吸学会年会上，来自丹麦肺癌记录系统的一个回顾性分析提示，引入 CT 随访相比未引入 CT 随访，可以提高术后 4 年的生存率，复发性肺癌的可治愈率增加 3 倍；而对 SEER 数据库（1995—2010 年） 术后患者的回顾性分析显示，CT 复查并不能降低患者的死亡风险（HR=1.04；95% CI 0.96~1.14）［9］。因此，亟须前瞻性的研究来进一步证实术后 CT 复查的价值。值得期待的是，目前法国正在进行一项前瞻性临床研究（IFCT-0302），入组完全性切除术后的Ⅰ~ Ⅲ期 NSCLC，对比两种不同随访手段（胸部 X 线检查 vs. 胸部 CT 和纤维支气管镜） 对患者总生存期的影响［10］。此外，亦有一些研究探讨了 PET/CT 用于术后随访的价值。Toba 等［11］在 2005—2010 年对 101 位根治术后 NSCLC 患者采用 PET/CT 进行随访。研究表明，PET/CT 在无症状的复发病灶诊断上具有较高的灵敏度和特异性，但是该研究没有设置对照组。Takenaka 等［12］对传统影像学检查（包括全身CT 平扫，颅脑MRI 等）与PET/CT 进行了对比，结果显示两者在灵敏度（0.73 vs. 0.82） 及准确性（0.89 vs. 0.88） 上差异均无统计学意义。目前尚无证据表明 PET/CT 在术后随访上优于胸部 CT，因此临床常规不推荐术后无症状患者采用 PET/CT 复查。
鉴于目前尚无证据支持肿瘤标志物监测对于预测复发的意义，因此临床实践中，不推荐常规检测［3］。近年来，一些研究开始探讨术后循环肿瘤细胞（CTC） 和循环肿瘤 DNA（ctDNA） 检测在预测复发的价值，但仍仅限于临床研究阶段。
对于局部晚期肺癌，在完成放化疗为主的多学科综合治疗后最佳随访策略的选择，目前尚无前瞻性临床试验可以提供依据。NCCN 指南（Version 2.2019） 推荐在治疗结束后前 3 年应每 3~6 个月进行 1 次胸腹部CT 复查（包括肾上腺），之后 2 年每 6 个月 1 次，5 年之后复查密度可改为每年 1 次［1］。 PET/CT 检查虽然在Ⅲ期患者最初的诊断分期中扮演着重要角色，但在患者复查过程中不常规推荐［13］，仅当 CT 检查发现异常时，可考虑行 PET/CT 来鉴别诊断，但最终仍需以细胞学或组织学检查作为判断复发的金标准。既往研究报道，完全性切除术后并接受辅助化疗和放疗的ⅢA 期患者，脑转移是最常见的进展模式［14］。王思愚等［15］通过回顾性分析单中心 223 例手术切除后的局部晚期NSCLC 患者，纳入淋巴结转移数量、肿瘤组织学类型、TNM 分期、辅助化疗等因素建立了预测发生脑转移风险的数学模型，并基于此模型来筛选脑转移高风险患者。对于部分脑转移风险高的患者，是否应该在随访过程中进行头颅 MRI 检查，以便早期发现单个脑转移灶，从而给予高剂量照射，目前亦无证据支持其可以带来患者生存的获益，暂不推荐。
对于Ⅰ~ ⅢA 期 NSCLC 患者，确诊肺癌后继续吸烟，会显著增加患者的死亡和复发风险，还能增加第二原发肺癌的风险［16］，因此，在随访过程中，应对患者吸烟状况进行评估，鼓励患者戒烟。对于晚期肺癌患者，近年来，随着维持治疗和靶向治疗的应用，患者在治疗过程中，如化疗 2~3 个周期或靶向治疗 2~3 个月，会定期进行影像学复查，以评估药物疗效。而对一线 4~6 个周期化疗结束后不接受维持治疗的患者，ESMO 晚期 NSCLC 临床实践指南推荐在一线化疗结束后 6 周随访 1 次，影像学复查每 6~12 周 1 次［17］，目前对这部分患者随访模式的确立仍然缺乏高级别证据。考虑到晚期肺癌侵袭性强、易复发，规律的随访可以早期发现肿瘤进展，在患者 PS 评分较好的状况下接受二线治疗，本指南根据 2019 年原发性肺癌编写专家集体投票，建议 6~8 周进行随访以及影像学复查。

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参考指南：
中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024

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参考文献
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