🈯非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变：EX19DEL、EX21L858R、T790M

一线治疗
➤EGFR-TKI
三代：

• 奥希替尼
• 阿美替尼🇨🇳
• 伏美替尼🇨🇳
• 贝福替尼🇨🇳
• 瑞厄替尼🇨🇳
• 瑞齐替尼🇨🇳
  

• 奥希替尼 + 培美曲塞+卡铂/顺铂（PS=0~1） (CSCO I，1A 类)
  
  • 推荐用于EGFR EX21L858R （ FLAURA2 尚未证实改善OS）
    

二代：

• 阿法替尼（不适用T790M）
• 达可替尼（不适用T790M）
  

一代：

• 吉非替尼（不适用T790M）
• 厄洛替尼（不适用T790M）
• 埃克替尼（不适用T790M）🇨🇳
• 佐利替尼（限伴有中枢神经系统转移）（不适用T790M）（CSCO I，1A 类）
  

• 吉非替尼或厄洛替尼 + 化疗（PS=0~1） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
  

➤EGFR-TKI联合EGFR-MET双特异抗体

• 埃万妥单抗+Lazertinib（NCCN；ASCO 弱推荐，证据：中；CSCO III）（MARIPOSA）
  

➤EGFR-TKI联合抗血管内皮生长因子受体（VEGF）

• 厄洛替尼+贝伐珠单抗  (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
• 厄洛替尼+雷莫西尤单抗（Ramucirumab）  (NCCN）（不适用T790M）
  

➤化疗联合抗血管内皮生长因子受体（VEGF）

• 含铂双药化疗 ±贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
  

耐药后治疗
耐药后进展模式根据进展部位和是否寡进展分为以下两种类型。

• 寡进展或中枢神经系统（CNS） 进展：局部孤立病灶进展或者中枢神经系统病灶进展。
• 广泛进展：全身或多部位病灶显著进展。
  

1. 寡进展或中枢神经系统进展

• 继续原 EGFR-TKI 治疗 +局部治疗 (CSCO I，2A 类)
• 再次活检明确耐药机制 (CSCO II)
  

2. 广泛进展

• 一/ 二代EGFR-TKI一线治疗失败再次活检 T790M 阳性者：
  
  • 奥希替尼
  • 或 阿美替尼（CSCO I）🇨🇳
  • 或 伏美替尼（CSCO I） 🇨🇳
  • 或 贝福替尼（CSCO I） 🇨🇳
  • 或 瑞奇替尼（CSCO I） 🇨🇳
  • 或 瑞厄替尼（CSCO I） 🇨🇳
  • 或 利厄替尼（CSCO I） 🇨🇳
    

• 三代EGFR-TKI失败后再次检测 T790M 阳性者：
  
  • 含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗 （非鳞癌）（CSCO I，2A 类）
  • 三代EGFR-TKI+贝伐珠单抗 或者 三代EGFR-TKI+化疗 ( ？弱推荐，证据：低)
    

• 再次活检 T790M 阴性者或者三代 TKI 治疗失败：
  
  • 埃万妥单抗+培美曲塞+卡铂（非鳞癌） (NCCN)
  • 埃万妥单抗+联合化疗（CSCO II，NCCN）
  • 含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A 类）
  • 依沃西单抗+化疗（CSCO I，2A 类）🇨🇳
  • 培美曲塞 +顺铂 +贝伐单抗 +信迪利单抗 (CSCO II)
    ［限一 / 二代 EGFR TKI 耐药无 T790M 突变或三代 EGFR-TKI 耐药患者］
  • 芦康沙妥珠单抗（CSCO II，3类）🇨🇳
    

• 再次活检评估其他耐药机制 (CSCO II，2A 类)：
  
  • C797S：改换为 一/二代EGFR-TKI（？？？）
  • C797S顺式+T790M：第四代EGFR-TKI （加入临床试验）
  • C797S反式+T790M：三代+一代EGFR-TKI（？？？）
  • MET扩增/过表达
  • HER2扩增
  • HER3扩增：（加入临床试验）
  • RET融合
    
• 转化为小细胞肺癌
• 转化为鳞癌
  

# ❌不建议使用抗PD-1/PD-L1药物（无论是否联合铂类化疗） (ASCO)

靶向及含铂双药失败后治疗

PS=0~2

• 单药化疗
• 单药化疗+ 贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)
• 安罗替尼 (CSCO II，2A 类)🇨🇳
  

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🏷️ 一线治疗的建议：

• 如患者确诊 EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变 前接受了化疗，即一线系统治疗中发现EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变，建议中断当前的治疗，并开始相应的靶向治疗。
• 确诊 EGFR 突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊 EGFR 突变后，除推荐选择 EGFR-TKI 外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗时参考一线治疗。
• 部分患者确诊晚期NSCLC 后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为 EGFR 突变，治疗参考一线治疗。
• 任何EGFR基因突变，无论PD-L1表达水平如何，单药免疫检查点抑制剂均不应作为一线疗法应用  (ASCO 弱推荐，证据：低)。
  

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🏷️ EGFR-TKIs耐药后的建议：

• 对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活检进行继发耐药检测。
• EGFR-TKIs耐药后组织标本无法获取或不足以进行基因检测时，建议行外周血游离DNA(ctDNA)利用ARMS法或Super ARMS法检测EGFR突变。
  

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🈯非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变：G719X、L861Q、S768I
🈯非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变：EGFR 20 外显子插入突变
☀️非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变

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参考指南：

• 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
• Lyudmila Bazhenova et al., Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.2. JCO 42, e72-e86(2024). DOI:10.1200/JCO-24-02133
• NCCN guideline: Non-small cell lung cancer. v2025.1
• Owen DH, Nofisat I, Ahluwalia A, et al. Therapy for stage IV non-small cell lung cancer with driver alterations: ASCO Living Guideline, version 2024.3. J Clin Oncol. Published February 27, 2025.
  

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更新：20250208

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