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建议： 除了为早期rNSCLC的新辅助治疗和辅助治疗提供建议外，专家组还认识到就初步评估、分期和多学科讨论提供共识建议的重要性，以协助临床团队选择治疗方法和途径。这些建议被称为一般性建议。
一般性建议：
建议1：应由多学科团队对患者进行评估，以制定个体化的治疗方案，最好是在肿瘤委员会的环境下进行，成员包括外科医生、肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生、病理学家、肺科医生、放射科医生和支持性护理人员。
建议 2：强烈建议所有患者在确诊时进行胸部和上腹部对比增强计算机断层扫描（CT）、正电子发射计算机断层扫描（PET）和侵入性纵隔分期，以排除对侧纵隔结节受累（如果存在怀疑）， 同时进行最近的对比增强 CT 或磁共振（MR）脑成像。
建议 3：最好由胸外科医生进行手术评估，以确定可手术性（健康状况）和可切除性 （R0 切除的可能性）。
建议 4：计划为接受新辅助化疗免疫疗法的患者进行手术的胸外科医生必须熟练掌握先进的胸外科手术操作。
建议 5：需要由擅长对早期疾病患者进行系统治疗的医生对患者进行评估。
建议6：对于考虑接受新辅助或辅助系统治疗的患者，至少需要确定表皮生长因子受体（EGFR）和ALK的突变状态。还应考虑测量肿瘤比例评分以确定PD-L1状态。
新辅助治疗共识建议：
建议7：对于首次就诊时可切除的临床IIIA或IIIB期NSCLC的可手术患者，无论PD-L1表达水平如何，新辅助化疗免疫治疗均强烈优于直接手术。
建议8：接受新辅助化疗免疫治疗的患者在手术后，可以考虑辅助免疫治疗。
建议9：对于TKI敏感的EGFR或ALK突变的患者，不建议进行新辅助化疗免疫治疗或辅助免疫治疗。
建议10：术前需行胸部CT增强扫描，如果新辅助化疗免疫治疗后影像学无进展，则不需要常规行有创纵隔再分期。
建议11：在没有疾病扩散的情况下，仍然可以手术和切除的患者应该进行手术。对于有癌症进展证据或手术可行性存在问题的患者，应该召集多学科肿瘤委员会。
建议12：建议使用术中冷冻切片，以确保完全切除并限制过度的实质切除。
建议13：建议对新辅助治疗患者进行手术病理学报告，至少包括确定病理学完全缓解、残留存活肿瘤百分比和ypTNM状态。
建议14：术后应再次召开由肿瘤内科或肺部肿瘤科、病理科、外科、肿瘤放疗科和放射科组成的多学科小组会议，以推荐其他治疗和监控计划，最好是在肿瘤委员会的框架内进行。
新辅助治疗-非共识建议
建议15：对于首次就诊时可手术切除的临床II期NSCLC患者，无论PD-L1表达水平如何，新辅助化疗免疫治疗后手术优于直接手术。
辅助治疗--共识建议
建议16：辅助免疫疗法之前需要进行辅助化疗。
建议17：II/IIIA期表皮生长因子受体（EGFR）和ALK野生型疾病患者在接受完全切除术后，应根据PD-L1结果考虑接受辅助免疫疗法，具体如下：PD-L1<1%：不鼓励 PD-L1 1-49%：考虑 PD-L1≥50%：建议
建议18：鉴于目前正在特定驱动基因改变人群中进行的试验，以及PD-1/PD-L1抑制剂对驱动基因改变患者有限疗效的推断，除了评估表皮生长因子受体（EGFR）和ALK的突变状态外，还大力鼓励对早期疾病患者进行其他致癌驱动因素的生物标志物检测。
建议19：对于表皮生长因子受体（EGFR）突变的II/IIIA期患者，推荐使用奥希替尼辅助治疗。鼓励在奥希替尼治疗前进行铂类辅助化疗。对于IB期（T3-4cmN0）患者，建议单独使用奥希替尼辅助治疗。
建议20：对于ALK突变的IB期（肿瘤≥4厘米）-IIIA期患者，建议辅助阿来替尼治疗。阿来替尼之前的辅助化疗可由治疗提供者酌情考虑。
其他问题、悬而未决的问题和未来方向
一、新辅助治疗后的最佳手术时机是什么时候? 专家组认为，目前手术时机多数选择为末次治疗后3-6周，主要考虑含铂双药治疗后的骨髓功能恢复。除了现有的III期临床研究数据外，无其他额外数据以辅助决策最佳治疗时间窗。手术时机如何影响新辅助治疗后的手术复杂性及患者结局，需要进一步研究。此外，手术时机可能对病理缓解深度产生影响。
二、未来，新辅助/辅助治疗相关的临床试验如何改善？ 2.1、所有接受围手术期治疗的患者，都可能存在未能获益但遭受毒性的风险，即使患者接受的是已经获得阳性结果的治疗手段，这些治疗相关的并发症可能会影响患者的生活质量。此外，免疫治疗可能诱发持久的并发症，这些并发症可能是治疗阶段尚未进行充分评估的。需要进一步研究来评估这些潜在不良反应的影响。 2.2、如何标准化收集及评估临床试验终点。回顾术后辅助治疗阶段，如ADJUVANT研究、IMPACT研究及EVIDENCE研究，即使相似的人群、相似的设计、相似的治疗药物及治疗周期，患者的DFS从28个月至47个月不等，很重要的原因是对于DFS的定义及描述不够准确。很多临床试验在设计时，对于复发并不需要病理学确认(很多情况下，如脑转移患者，很难病理学确认)，无病理情况下的肿瘤诊断会存在很大的误差。此外，如何定义“可切除”、“边界可切除”、“不可切除”等概念，病理上如何准确描述淋巴结“结外侵犯”、“淋巴结浸润”、“多站转移”等问题，同样需要进一步探讨。 2.3、如何将新型治疗手段应用于围手术治疗阶段值得进一步讨论。在开展相关临床试验时，需要注意纳入更广泛的人群，使种族、社会地位及经济状态等不同人群，均具有代表性。 2.4、如何应用术前及术后标本，设计并高质量执行伴随研究，富集获益患者、设计新型试验等。 2.5、部分临床试验将III期的部分亚组患者排除入组。例如，病灶临近重要器官侵犯导致的T4，分期可以归结为III期，但是，某些研究将这部分患者排除，实际上，部分专家认为，这类患者为可切除患者。因此，临床研究中，虽然最终的分期一致，但实际上T、N、M确并不一样，例如，T1N2bM0和T4N0M0都可以分为IIIa期患者，但实际上代表了两类人群，前者以纵膈淋巴结转移为主要矛盾，后者以原发病灶为主要矛盾。因此，需要研究报告更多关于TNM分期的详细数据。 2.6、接受围手术期治疗对手术计划有何影响。在患者接受新辅助治疗前，推荐的手术方式是什么，切除的范围如何；接受治疗后，患者实际接受的手术方式和切除范围如何。其实，在一种新的治疗手段应用于新辅助治疗前，研究者会首先进行一项小型临床试验，如CheckMate-159研究、纳武利尤单抗+relatlimab新辅助治疗等，而研究的主要终点通常为Feasilibity，即评估接受末次诱导治疗后一段时间内，手术切除的比例，以评估新的治疗方式对手术可能产生的影响。 2.7、在整个研究中，充分、全面、持续收集患者报告的相关结局，评估围手术期治疗对患者生活质量造成的影响。 2.8、评估新辅助化疗联合免疫导致间质性肺改变及间质性肺病的风险。其实这一点，在近年来如火如荼的抗体偶联药物的研发中同样值得注意，ADC药物除了常见的血液学毒性外，间质性肺炎是其非常重要的不良反应，而间质性肺改变基础上并发的肺功能异常，无论对患者手术麻醉还是术后的日常生活均会造成影响。 2.9、明确ct-DNA在围手术期中的作用。MRD是重要的预后标志物，阳性的患者需要接受更多强化治疗以改善预后，新的临床试验可以将MRD纳入并指导后续升阶/降阶治疗决策。这是笔者个人认为，虽然MRD的理念及内涵确实非常吸引人，但是，以目前的检测技术，尚无法支持MRD理念100%实现，至少从目前来看，这只是一个美好的愿望，从今年ASCO报道的数据看，在早期患者中，MRD的表现，几乎可以用“惨不忍睹”来形容。 2.10、新辅助治疗的最佳周期数仍未确定。通常推荐3-4周期，但并不意味着3-4周期最佳。笔者个人认为，III期患者的异质性非常强，很难为所有的患者制定一个统一的最佳治疗周期，需要临床医生结合影像学缓解、PETCT代谢、肿瘤标志物动态变化、患者一般情况、治疗后的不良反应等，个体化决定，“一事一议”。这也体现了“精准治疗”和“个体化”治疗。 2.11、关于放疗在围手术期扮演的角色，领域内研究活跃。如何将放疗合理的整合进入围手术期治疗，如何将放疗与新型治疗手段有机结合以提高响应，是令人激动的研究领域。此外，对于诱导治疗后淋巴结不降期或者切缘阳性的患者，放疗仍有一席之位。
三、新辅？辅助？还是兼而用之？ 3.1、首先需要明确，目前尚无新辅助化免与辅助治疗的直接比较数据。 3.2、在新辅治疗阶段，达到p-CR的患者比未达到p-CR的患者具有更长的EFS，提示这部分患者可能并不需要进一步强化治疗，但EFS的数据需要进一步随访以得到OS数据。此外，一个亟需回答的重要问题是：在类似于CheckMate-816这种纯新辅治疗的模式中，术后辅助治疗是否为不同的患者带来了差异化的临床获益。回答这些问题有助于我们制定更加个体化的治疗方案从而避免将患者暴露于不必要的毒性及经济负担之下。对于未达到p-CR的患者，辅助治疗阶段继续采用新辅治疗阶段的治疗，或者更换治疗药物都是可考虑的选择。此外，临床亟需研发新辅助治疗阶段更加有效的药物，尤其是PD-L1低表达的高效治疗手段；临床同样需要评估ADC、双抗等在围手术期中的效果。 3.3、需要特别注意的是，多数新辅助或辅助治疗阶段的临床试验，OS数据并不成熟，而OS才是对“根治”最好的解释。
Spicer JD, Cascone T, Wynes MW, Ahn MJ, Dacic S, Felip E, Forde PM, Higgins KA, Kris MG, Mitsudomi T, Provencio M, Senan S, Solomon BJ, Tsao MS, Tsuboi M, Wakelee HA, Wu YL, Chih-Hsin Yang J, Zhou C, Harpole DH, Kelly KL. Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2024 Jun 18:S1556-0864(24)00627-0. doi: 10.1016/j.jtho.2024.06.010. Epub ahead of print. PMID: 38901648.
Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer - Journal of Thoracic Oncology (jto.org)
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