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| | | | 肌肉无力、肌肉疼痛、站立或步行后的疲劳、绊倒或跌落；关节疼痛、肿胀、晨僵、局部皮温升高；乏力、肌肉或 / 和关节疼痛；头痛、头皮压痛、咀嚼时咀嚼肌疼痛 | 肌炎是较早出现、可能危及生命的 irAEs 之一［15-16］。常见症状有肌肉无力、肌肉疼痛、站立或步行后的疲劳、绊倒或跌倒等肌炎症状，关节疼痛、肿胀、晨僵、局部皮温升高等关节炎症状，风湿性多肌痛可表现为乏力、肌肉或 /和关节疼痛（尤其是臀部、肩部）；巨细胞动脉炎可表现为视觉症状、头痛、头皮压痛、咀嚼时咀嚼肌疼痛导致咀嚼暂停（jaw claudication） 等［11］ |
| | | | | • 关节炎可考虑使用羟氯喹、甲氨蝶呤、来安米特或柳氮磺吡啶等 • 还可考虑使用英夫利西单抗、托珠单抗、IL-1抑制剂、IL-17 单抗、IL-12 单抗、IL-23 单抗或 Janus 激酶抑制剂等 • 必要时考虑丙球或血浆置换 • 请风湿科会诊 |
炎性关节炎（IA）
| | | | | | 轻度疼痛伴炎症症状（通过运动 或加温可改善），红斑，关节肿胀 | 评估： • 详细询问类风湿病史及骨关节体格检查，以及脊柱检查 • 行 X 线或其他影像检查，排除转移或评估关节受损情况 • 生化检查：症状持续患者检测抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）、ESR、CRP，若考虑反应性关节炎或影响脊柱，检测 HLA-B27
治疗： • 继续 ICIs • 镇痛：对乙酰氨基酚或 / 和 NSAIDs。如果 NSAIDs 无效，考虑使用小剂量泼尼松，10~ 20mg/d×4 周e。如果症状无改善，升级为 2级管理治疗 | 根据受累关节的部位和数 目，考虑关节内局部使用类固醇激素 | - | | 中度疼痛伴炎症改变，红斑，关节肿胀；影响工具性使用的日常生活活动能力（ADL） | 评估： • 病史、体格检查及实验室检查同上 • 临床症状明显的关节炎患者建议行 B 超或者联合关节磁共振检查 治疗： • 暂停 ICIs • 增加镇痛药或增加 NSAIDs 剂量 • 使用泼尼松 0.5mg/（kg·d），或甲泼尼松 10~ 20mg/d（或等效剂量）4~6 周 e • 若用药 4 周，症状没有改善，升级为 3 级管理治疗 • 若有关节肿胀或症状持续≥ 4 周，建议尽早请风湿科专家会诊 g | 根据受累关节的部位和数目，考虑关节内局部使用类固醇激素，检查早期骨损伤情况 | - | | 重度伴有炎症表 现的剧痛，皮肤 红疹或关节肿胀；不可逆的关节损 伤；残疾；自理 ADL 受限 | • 检查：同 G2 • 暂停或永久停用 ICIsh • 使用泼尼松或甲泼尼松 1mg/（kg·d）×4~6 周e • 如果 2 周内症状无改善，考虑使用 NMARDf • 请风湿科会诊 g | - | - |
IA. inflammatory arthritis，炎性关节炎。
肌炎
| | | | | | | 检查： • 全面体格检查和实验室检查 j 治疗： • 继续 ICIs • 如果肌酸激酶和/ 或醛缩酶水平升高并伴有肌力减弱，可给予泼尼松 0.5mg/（kg·d） 起始剂量 • 有指征，排除相关禁忌证后，可给予对乙酰氨基酚或 NSAIDs 镇痛治疗 • 暂停他汀类药物 | - | - | | 中度无力，伴或不伴疼痛，影响年龄相当的使用工具性 ADL | 检查： • 详细询问病史及体格检查，血液学检查，肌电图，关节受累可行 MRI
治疗： • 暂停 ICIs 直至相关症状控制，肌酸激酶恢复至正常水平且泼尼松剂量< 10mg，若症状加重，按照 G3 处理排除相关禁忌证后，可给予 NSAIDs 镇痛治疗 • 如果肌酸激酶≥3 倍ULN，按照0.5~1mg（/ kg·d）泼尼松（或等效剂量其他药物） 给予治疗 d • 请风湿科或神经科会诊 | 对于出现 G2 症状或客观指标异常（如酶谱升高、肌电图异常、肌肉 MRI 或 活 检异常） 的患者，可考虑永久停用 ICIs。CK 恢复正常或肌炎临床症状缓解后再考虑重启 ICIs | - | | | 检查：同 G2 治疗： • 暂停 ICIs 直至停用免疫治疗后恢复至 G1，若有心肌受损，需永久停用 ICIs • 症状严重考虑收住入院 • 请风湿科或神经内科会诊 g • 使用 1mg/（kg·d） 甲泼尼龙（或等效剂量其他药物）f 若出现严重症状，如严重无力致活动受限、心脏、呼吸、吞咽受累，需考虑 1~2mg/kg 甲泼尼松静推或大剂量弹丸式注射 | • 考虑静脉 IVIG治疗 经风湿科或神经科医师会诊后，症状严重或急性患者考虑血浆置换 | - |
肌痛
| | | | | | | 检查： • 详细询问类风湿病史，进行关节和皮肤检查，完成血液检查 l 治疗： • 继续 ICIs • 有指征，排除相关禁忌证后，可给予对乙酰氨基酚或 NSAIDs 镇痛治疗 | 少数患者并发巨细胞动脉炎（GCA），检查是否有颞动脉炎（如头痛、视力障碍、颌跛行），出现相关症状需请眼科急会诊，以行动脉活检，避免永久性失明 | - | | 中度僵 硬、疼痛，影响年龄相当的使用工具性 ADL | 检查： • 详细询问类风湿病史，进行关节和皮肤检查，完成血液检查 l 治疗： • 暂停 ICIs 直至症状控制 e，泼尼松用量小于 10mg；若症状加重，按照 G3 处理 • 泼尼松 20mg/d 或等效剂量，症状改善后逐步减量 c • 4 周后症状无改善，按照 G3 处理 • 请风湿科专家会诊 | - | - | | | 检查：同 G2 治疗： • 暂停 ICIs 直至停用免疫治疗后恢复至 G1 • 请风湿科专家会诊 • 泼尼松 40mg/d 或甲泼尼松 1~2mg/kg 或等效剂量，若症状无改善或需更大剂量糖皮质激素，需考虑其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、托珠单抗 f） • 症状严重需收治入院 • 对症镇痛 | | - |
注：上述证据类别全部为 2A 类。
【注释】
a 关节痛和肌痛在使用 ICIs 过程中比较多见，临床研究报道发病率可高达 40%［1-2］，关节痛发生率为 1%~43%，肌痛为 2%~20%［2］。对患者的生活质量影响较大。临床医生需根据患者新增的关节疼痛判断是否有炎性关节炎。最多见的是骨关节 / 肌肉类风湿样改变，如关节炎、肌炎、肌痛等。PD-1/PD-L1 单抗、CTLA-4 单抗均可出现此类不良反应，更多见于 PD-1/PD-L1 单抗及联合免疫治疗，大小关节均可累及［1］，在开始 ICIs 治疗的任何时间段都可发生。
b 目前在各类分级中，肌肉骨骼症状（如关节炎和肌炎引起的） 很难描述。由于大部分肿瘤患者本身都存在肌肉骨骼相关的症状和主诉［3-4］，肿瘤患者诊断为类风湿性/ 肌肉骨骼毒性诊断较困难。
c 类风湿性 / 骨骼肌毒性的临床表现主要包括：关节疼痛、肿胀；晨起活动不灵 / 晨僵持续约 30~60 分钟；NSAIDs 或糖皮质激素可改善相关症状。近期有文献报道了炎症性关节炎的诊断流程［3］。
d 在接受 ICIs 治疗的患者中，关节痛发生率约 15%，但炎症性关节炎的发生率，特别是中度以下关节炎的发生率未见系统性的报道［1］。
e 用药至症状改善至≤ G1 后，逐渐减量 4~6 周。
f 若 6~8 周后糖皮质激素剂量不能减少到 10mg/d，则考虑使用缓解疾病的抗风湿性药物
（DMARD）。合成 DMARD 包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶，单独或联合应用；生物 DMARD 包括抗细胞因子治疗，如 TNF-α或 IL-6 拮抗剂。IL-6 抑制剂托珠单抗可引起极为罕见的肠穿孔，因此对于并发免疫相关结肠炎或消化道转移的患者需慎用或禁用。在使用 DMARD 之前，需检测 HBV、HCV 病毒，隐匿或者活动性结核，对于持续用药> 1 年的患者，建议每年进行一次上述检测，直至治疗结束。
g 建议所有中度症状以上的炎症性关节炎患者转风湿科治疗。如果患者症状持续时间> 6 周或每日泼尼松剂量> 20mg（或等效其他药物），且无法在 4 周内减量至< 10mg/d，也建议转风湿科或神经科就诊［3］。
h 若恢复到≤ 1 级，在咨询风湿科医师的前提下，可考虑重启 ICIs。
i ICIs 引起的肌炎较为少见，但严重情况下会危及生命。PD-1/PD-L1 单抗（1%）较 CTLA-4（< 1%）更为多见［2］。患者可表现为无力，自近端肢体开始，站立、上臂抬举、活动受限，严重时可有肌痛。肌炎可有爆发性坏死情况，包括横纹肌溶解累及心肌而危及生命，需紧急救治［5］。
j 包括详细询问类风湿病史、神经性疾病史，体格检查包括肌力评估、皮肤检查以明确是否存在皮肌炎。肌炎患者肌肉无力比疼痛更具典型性。血液检查包括评估炎症指标 ESR、CRP，CK、醛缩酶、AST、ALT、LDH 也可能升高。肌钙蛋白升高往往有心肌受累，需进一步行心电图或心肌 MRI 检查。自身抗体阳性需考虑是否存在重症肌无力。若诊断不明确，可行肌电图、MRI等检查，或者肌活检。
k 肌痛可表现为近端肢体或远端肢体疼痛，伴随严重乏力［6］。患者可表现为关节痛而无典型的滑膜炎改变，或 B 超或 MRI 仅表现为少量肩关节渗出［6］。
l 血液检查包括 ANA、RF、抗 CCP、炎症指标（ESR 和 CRP）、CK 等以鉴别肌炎。
参考指南：
中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023.人民卫生出版社.北京 2023
参考文献
［1］ SUAREZ-ALMAZOR ME, KIM ST, ABDEL-WAHAB N, et al. Review: Immune-related adverse events with use of checkpoint inhibitors for immunotherapy of cancer. Arthritis Rheumatol, 2017, 69 (4): 687-699.
［2］ CAPPELLI LC, GUTIERREZ AK, BINGHAM CO 3rd, et al. Rheumatic and musculoskeletal immune-related adverse events due to immune checkpoint inhibitors: A systematic review of the literature. Arthritis Care Res (Hobo- ken), 2017, 69 (11): 1751-1763.
［3］ NAIDOO J, CAPPELLI LC, FORDE PM, et al. Inflammatory arthritis: A newly recognized adverse event of immune checkpoint blockade. Oncologist, 2017, 22 (6): 627-630.
［4］ WOODWORTH T, FURST DE, ALTEN R, et al. Standardizing assessment and reporting of adverse effects in rheu- matology clinical trials Ⅱ: The rheumatology common toxicity criteria v. 2. 0. J Rheumatol, 2007, 34 (6): 1401-1414.
［5］ JOHNSON DB, BALKO JM, COMPTON ML, et al. Fulminant myocarditis with combination immune checkpoint blockade. N Engl J Med, 2016, 375 (18): 1749-1755.
［6］ BELKHIR R, BUREL SL, DUNOGEANT L, et al. Rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica occurring after immune checkpoint inhibitor treatment. Ann Rheum Dis, 2017, 76 (10): 1747-1750.
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