长期漏气患者在不同气流下拔除胸管:一项随机非劣效性试验

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考



发表杂志：Eur J Cardiothorac Surg

IF：3.4

创新点：探讨了一个有趣的问题，PAL患者在漏气量较高的情况下拔除胸腔引流管是否安全可行。

背景：

胸外科手术通常需要放置胸腔闭式引流管，以促进胸腔积液的引流，改善气胸并促进肺复张。胸管拔除的标准主要基于液体排出量和是否存在漏气。值得注意的是，28%至60%的漏气患者在术后第四天达到完全缓解，而持续较长时间的漏气被归类为长期漏气（PAL），这是一种严重的肺部手术后并发症。通常参考胸外科医师协会（STS）和普通胸外科数据库（GTSD）概述的标准，规定肺手术后漏气＞5天构成PAL。已知这种并发症的发生率为8%至26%。此外，PAL的发病率与手术操作有关，其中肺段切除术的发病率最高（6.5-14.1%），其次是肺叶切除术（3.8-8.3%）和楔形切除术（3.3%）。胸腔内压和漏气的气体流速可预测肺部手术后PAL的发生率。大多数PAL病例归因于肺泡胸膜瘘（APF），主要由术中内脏胸膜或邻近肺组织的撕裂和损伤引起。PAL通常遵循自限性病程，但显著延长了患者的住院时间、引流时间和医疗费用。考虑到这些挑战，对于肺部手术后发生PAL的患者来说，尽早安全地拔除胸管具有重要的临床意义。因此，我们进行了一项非劣效性研究，以评估与较小漏气量相比，较大漏气量时胸腔管取出的可行性和安全性，并进一步探讨气体流速和胸腔内压之间的关系。

结果：

基线特征比较

表1显示了两组的基线特征。







对照组的平均年龄为58±13岁，而研究组的平均年龄为63±11岁（P＞0.05）。值得注意的是，通过卡方检验，对照组和研究组在性别、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、吸烟习惯、手术方法、上叶手术状态和胸膜粘连的存在方面没有统计学显著差异。此外，通过Fisher精确检验，冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病、结核病、恶性肿瘤、心胸外科手术史、新辅助放化疗、ASA分类和手术类型在两组之间没有统计学差异，表明两组的基线特征一致。

不同气体流速下胸腔管拔除的比较

两组在夹住引流管前最后6小时的气体流速曲线图如图2所示。

观察受试者在夹闭引流管前6小时内胸腔内负压和气体流速的变化。X轴代表日期和时间。蓝色曲线代表胸腔内压，灰色曲线代表漏气的气体流量。、

图2a：控制组中一名患者的代表性图表。图2B：研究组中一名患者的代表性图表。





对照组中有1名患者和研究组中有3名患者在夹住试验期间需要重新打开引流管，原因是夹住试验后皮下气肿逐渐扩大和出现胸闷(表2)。重要的是，对照组和研究组的复通率分别为2.08%和6.52%，研究组的复通率并不低于对照组(P>0.05)。再开通率的绝对差异为4.44%[95%可信区间(95%CI)-0.038，0.126]，上限为12.6%，低于15%的非劣势边际。



住院信息与引流管夹闭效果的比较

两组患者术前住院时间和拔除胸管后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.017)。对照组与研究组比较，LOS分别为16.5(13，24.75)比13.5(12，19.25，P=0.017)，引流时间分别为12(9.25，18.50)比10(8，12.25，P=0.007)。值得注意的是，出院后第14天CXR结果异常的发生率和30天内再住院率在两组之间没有显著差异(表3)。



胸腔内压与气体流量的相关性研究

为了进一步探讨PAL患者不同漏气流量与胸腔内负压的关系，图3描绘了总体趋势，给出了漏气流量与胸腔内负压的典型曲线图。在夹闭试验前6小时内提取所有参与者的图像，并读取胸腔内压的最大值和最小值。可见，在持续负压吸引(-8cmH2O)下，随着漏气流量的降低，胸腔内负压升高，反之亦然。

夹住引流管前受试者胸腔内负压和气体流速的总体趋势。X轴代表日期和时间。蓝色曲线代表胸腔内压力，灰色曲线代表漏气量，漏气量由气体流速量化。



胸腔内负压的最小值[0.80(0.75，0.80)vs 0.80(0.75，0.80)，p>0.05]与最大值[1.40(1.50，1.60)vs 1.45(1.30，1.60)，p>0.05]在夹闭引流管前6小时内的最小值与最大值之间的差异无统计学意义。这表明，在相同的持续负压吸引条件下，不同气体流量的胸腔内压范围没有显著的统计波动。

小结：

本研究首次探讨了肺部手术后漏气时间较长患者的胸管拔管阈值，为较高气体流量下拔管的安全性和可行性提供了初步证据。同时，早期拔除胸管可明显减少LOS，缩短引流时间，减少术后因刺激引流管引起的疼痛。然而，这项研究也有一些局限性：1)样本量相对较小，这可能会导致更高的变异性，从而导致动力不足。2)这项研究的短期关注限制了最终确定在较高气体流速下拔除胸管的长期益处或风险的能力。3)这项在单一中心进行的研究引入了偏见。需要进一步的多中心验证。进一步的研究应该调查肺手术后PAL患者的漏气类型，包括压力依赖和压力非依赖的漏气与气体流率的关系。两组再通率绝对值差异的95%可信区间上限低于非劣势边界。对于PAL患者来说，拔除漏气较大的引流管与拔除漏气较小的引流管具有相似的安全性。

（翻译及审校：邱鸿彬、李佳威）

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