众所周知，静脉导管相关感染有不同分类。其中 PICC 局部感染主要表现为穿刺点及其周围皮肤组织的感染症状，如果处置不当，可能导致导管相关性血流感染，影响化疗的顺利进行，严重时甚至需要拔管处理。
那么，PICC 并发导管相关性感染该如何处理？要不要拔管？
下面，我们先来看 2 个 PICC 感染案例的处理经过，再来复习静脉导管相关感染的处理要点。
案例一. PICC 并发血流感染
基本资料：患者，男性，52 岁。结肠癌术后多发转移。
发生经过：患者于 2019-10-10 在门诊完成化疗后回家，10-26 在当地进行 PICC 维护时已感到手臂疼痛，10-27 予静滴哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，10-28 来院就诊收住入院。
入院评估：体温 39.7℃，伴畏寒寒战，咳嗽咳痰，腹痛腹泻，置管手臂红肿热痛明显，两侧臂围相差 3 cm。PICC 内用纱布覆盖，外用透明敷料固定，揭开敷料，穿刺点有脓血性分泌物。
处理经过：
1. 留取穿刺点分泌物培养，采集外周静脉血及导管血培养，培养结果提示：金葡菌感染。
2. 行上肢血管 B 超，发现右侧贵要静脉留置管周围可见血栓。
3. 次日予拔除 PICC，局部予银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴换药，加用万古霉素联合抗感染治疗。
后续追踪：经过一周治疗，病情稳定，体温正常，手臂红肿疼痛症状缓解。
案例二. PICC 并发局部感染
基本资料：患者，男性，75 岁。鼻咽癌复发Ⅳ期。
发生经过：患者于 2023-07-05 置入 PICC 导管。2023-07-25 入院，7-25 予卡铂+卡培他滨+替雷利珠单抗治疗 1 周期。7-28 出院前维护 PICC 时发现，穿刺点局部红肿，有脓性分泌物，患者未诉疼痛。
查阅导管维护登记本，发现 7-19 穿刺点已有少量脓液，7-27 维护时脓液仍存在。
处理经过：
用生理盐水清洗局部后，采集分泌物培养，3 天后结果：金葡菌感染。
局部用碘伏消毒-生理盐水清洗，皮肤完全待干后，内层用银离子泡沫敷料，外层用 3M 透明薄膜敷料固定。
后续追踪：3 天后更换敷料，见穿刺点红肿消退，无明显分泌物。保留导管，继续按照上述方案换药。
案例小结
从以上 2 个案例中可见，患者在留置 PICC 期间均并发金黄色葡萄球菌感染，且都在化疗期间发生，其中一例并发血流感染而拔除 PICC，另一例经过处理感染症状控制，PICC 得以保留。因此，对于肿瘤患者留置 PICC 期间，要加强评估，规范维护，发现问题及时处理。
静脉导管感染知多少
Q1. 静脉导管感染常见类型及定义？
美国疾病控制中心对导管相关性感染的临床定义如下：
局部感染：穿刺部位 2 cm 内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。
隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位＞2 cm、沿置管的皮下途径出现红、肿、热、痛，伴有或不伴有全身感染的表现。
导管相关性血液感染（CRBSI）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如：发热、寒战和（或）低血压，而无明显的其他感染来源。
Q2. CRBSI 有哪些临床表现？
对于出现血流感染并且放置中心静脉导管且无其他明显来源的患者均需怀疑 CRBSI。
Q3. 导管感染有哪些常见病原体？
短期留置的导管（＜2 周）多为腔外感染，G+菌多见；长期留置的导管（＞4 周）多为腔内感染，G-菌多见，最常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金葡菌，约 10% 为念珠菌属引起。
细菌主要来自穿刺部位（50%）和输液管接头的定植菌（40%），少数来自输液系统内部和其他部位（10%）。
Q4. 血培养标本如何获取？
应用抗生素前，同时抽取外周静脉血和导管血送培养；如不能获取外周血，可在不同时间抽取 ≥2 次导管血送检，没必要从不同管腔抽取血培养。
导管血培养结果假阳性率明显高于外周血培养，但两者均具有较高的阴性预测值。
Q5. 哪些情况要留取导管培养？
临床无怀疑感染者无需常规送检培养。
以下情况需留取导管培养：
Q6.CRBSI 的确诊标准？
确诊标准：证实存在血流感染+证实感染与导管相关
Q7. 导管感染需要抗生素治疗吗？
如下情况无需全身应用抗生素：
导管尖端培养阳性而临床无感染症状；
导管血培养阳性而外周血培养阴性；
静脉炎并无感染证据，且 CRBSI 风险极低。
CRBSI 的经验性抗生素治疗可参照：
根据药敏结果调整抗生素应用。
抗生素治疗疗程：
导管移除后血培养阴性的非复杂性 SRBSI：7-10d（获取血培养阴性当日为 D1）
导管拔除后血培养持续阳性＞72 h 者：至少 4～6w
出现并发症（心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、骨髓炎）：通常 4～6w
Q8. 并发 SRBSI 时需要拔除导管吗?
拔除指征：
1. 严重 SEPSIS、血流动力学不稳定、IE 或者迁徙性感染证据、化脓性血栓性静脉炎、应用对病原体敏感的抗生素治疗 72 h 后仍存在菌血症；
2. 血培养为金葡、肠球菌、G-杆菌、真菌、分枝杆菌的 CRBSI 相关短期放置导管（＜14d）需拔除；
3. 血培养为金葡、绿脓、真菌、分枝杆菌的 CRBSI 相关长期放置导管（≥14d）需拔除。
挽救指征：
1. 除金葡、绿脓、真菌、分枝杆菌以外病原体相关非复杂性 CRBSI 相关导管；
2. 静脉应用抗生素 72 h 后重复血培养，如仍为阳性，则挽救失败，拔除导管。
参考文献
[1] 赵久良，冯云路，主编. 协和内科住院医师手册（第二版）. 北京：中国协和医科大学出版社，2014.3
[2] 王淑华，丁少冰. 乳腺癌化疗患者 PICC 局部感染相关因素分析及对策. 国际护理学杂志，2019，38（23）.
[3] 赵原江，曾铁英，等. 肿瘤患儿 PICC 局部感染的循证护理实践. 中华现代护理杂志，2016，22（7）.
[4] 杨学青，祝成红，等. 应用耐高压注射型导管致造血干细胞移植老年患者穿刺点局部感染的研究. 中华老年医学杂志，2020，39（8）.
[5] 赵玉玲，李静，等. 肿瘤患者 PICC 导管相关性血流感染危险因素 Logistic 回归分析. 广西中医药大学学报，2018，21（4）.
[6] 李丽蓉，陈甲信，等. PICC 相关感染危险因素的 Meta 分析. 中华医院感染学杂志，2017,27（1）.
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