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一线治疗：
奥希替尼是针对具有经典致敏 EGFR 突变（外显子 19 缺失和外显子 21 L858R 突变）患者的标准一线治疗推荐方案。对于敏感突变患者，相关研究表明，尽管联合治疗可能会延长无进展生存期（PFS），但缺乏明确的总生存期（OS）获益证据且相关毒性更大。
并非所有患者都能在全球范围内使用奥希替尼，其他第三代 EGFR TKIs 已表现出优于第一代 EGFR TKIs 的优势并获批使用。当第三代 EGFR TKIs 不可及时，第二代 EGFR TKIs 如阿法替尼和达克替尼可以优先于第一代 EGFR TKIs 进行使用，尽管第二代 EGFR TKIs 具有更大的毒性。另外，第一代 EGFR TKIs 联合化疗也是一种选择。
对于非典型但敏感的突变（包括 G719X、L861Q 和 S768I），阿法替尼仍然是广泛批准的药物；若条件有限，可考虑选择奥希替尼，或遵循非驱动基因改变指南进行治疗。
对于 EGFR 外显子 20 插入改变的患者，指南建议 amivantamab 联合化疗进行一线治疗，或遵循非驱动基因改变指南进行治疗。对于 EGFR 改变的患者不应将免疫治疗作为一线治疗。
二线及后续治疗
尽管大多数具有经典 EGFR 突变的患者在一线治疗中接受奥希替尼治疗，但有些患者患者接受吉非替尼和厄洛替尼等早期药物。在第一代或第二代 EGFR TKIs 出现进展时，患者应再次进行生物标志物检测，如果发现有 T790M 突变，应给予奥希替尼治疗。
对于接受奥希替尼一线治疗或在第一代或第二代 EGFR TKIs 出现进展时再次进行生物标志物检测未发现有 T790M 突变的患者，建议遵循非驱动基因改变指南进行铂类双药化学治疗。
多项研究测试了 PD-（L）1 抑制剂联合化疗的额外益处。三项前瞻性 III 期研究对既往接受 EGFR TKIs 治疗后疾病进展的患者进行了 PD-1 抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或信迪利单抗）联合铂类双药化疗与单用铂类双药化疗的比较。
两项研究未得出 PFS 改善的结果，而信迪利单抗联合化疗与化疗相比改善了 PFS，尽管 PFS 的绝对增益很小（中位 5.5 个月 vs. 4.3 个月）。这三项研究均未证明在化疗中添加 PD-1 抑制可改善 OS。
两项针对晚期非鳞状 NSCLC 患者（包括接受 EGFR TKIs 治疗的患者）的 III 期试验研究了在贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇中添加阿替利珠单抗的影响。在 IMpower150 研究的亚组分析中，EGFR 突变肺癌患者有更好的生存趋势，但这并不具有统计学意义。在 IMpower151 研究中，分析了更大的经 EGFR TKIs 治疗的 EGFR 突变肺癌患者亚组，但 PFS 或 OS 没有改善。
两项随机试验研究对比了在化疗中添加 VEGFR 抑制剂和 PD-（L）1 抑制剂与化疗对既往 EGFR TKIs 疾病进展后晚期 EGFR 突变肺癌患者的影响。两者均显示 PFS 和 HR 有显著改善，但 OS 没有改善，并且毒性增加。
在铂类治疗出现进展后，具有 EGFR 外显子 20 突变且之前未接受过 amivantamab 治疗的患者可考虑 amivantamab 靶向治疗。对于在一线治疗中联合接受 amivantamab 的患者，患者应遵循非驱动基因改变指南接受二线化疗。
参考文献：
Jaiyesimi IA, Leighl NB, Ismaila N, Alluri K, Florez N, Gadgeel S, Masters G, Schenk EL, Schneider BJ, Sequist L, Singh N, Bazhenova L, Blanchard E, Freeman-Daily J, Furuya N, Halmos B, Azar IH, Kuruvilla S, Mullane M, Naidoo J, Reuss JE, Spigel DR, Owen DH, Patel JD. Therapy for Stage IV Non-Small Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2023.3. J Clin Oncol. 2024 Feb 28:JCO2302746. doi: 10.1200/JCO.23.02746. Epub ahead of print. PMID: 38417098.
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