国家感染性疾病临床医学研究中心, 浙江省医学会结核病分会. 术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识 [J]. 中华临床感染病杂志, 2023, 16(3): 161-168.
术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识 - 中华临床感染病杂志 (yiigle.com)
定义及诊断
—— 肺部术后结核结节定义 ——
肺部术后结核结节是指肺内直径≤ 3cm的局灶性、密度较高的实性或亚实性病灶，有时也表现为混合磨玻璃影，可为孤立性或多发性，术后经细菌学、分子生物学或病理学证实为结核或病理表现符合结核且排除其他疾病。 —— 诊断 ——
一、病史
须重点关注结核感染高风险因素，如居住在结核高疫情地区或有与结核病患者密切接触史。此外，合并HIV感染、矽肺、器官移植或造血干细胞移植史、抗肿瘤坏死因子治疗、慢性肾衰、既往有结核病史的患者均是肺部结核结节的高风险人群。 二、影像学检查
肺结核结节好发于肺上叶尖后段及下叶背段，可见于双肺或单侧肺。胸部X线检查费用相对较低，在结核病的筛查、诊断和评估治疗反应方面发挥着重要作用；肺部结核结节的胸片可显示为非特异性改变，如表现为结节状高密度影，可见钙化、空洞及纤维条索影；肺部CT表现为实性或亚实性结节，边缘可不规则，形成毛刺、分叶及胸膜牵拉，也可伴局灶性浸润、卫星病灶、空洞、钙化、纤维化、肺门或纵隔淋巴结肿大，以及胸腔积液或胸膜增厚等。 三、常规病理学检查
大体标本呈灰黄色，坏死组织质地细腻、形似奶酪。 四、病原学检查
组织学抗酸染色：最常用的特殊染色方法，一般采用萋-尼抗酸染色法（Ziehl-neelsen，ZN），该方法简单、成本低和特异度高。
组织细菌学培养：固体培养法是传统的MTB检测的“金标准”。但MTB在固体培养基上生长缓慢，无法进行快速诊断。
五、分子生物学
与传统方法相比具有MTB检出率高且快速的优势。 六、免疫组织化学染色
福尔马林固定石蜡包埋肺组织通过Ag85B免疫组化诊断肺结核的敏感度为53.8%，显著高于ZN 染色的34.4％。 七、免疫学检查
结核菌素皮肤试验、IGRA、EC皮肤试验。 诊断和处理选择流程图如下：
共识建议
—— 共识建议1 ——
建议1：中国是结核高负担国家，肺结节术中快速病理诊断不明，无恶性肿瘤证据的患者，建议留取新鲜的组织标本，运用多种技术进行结核感染相关检查，如抗酸染色涂片、分枝杆菌培养、XpertMTB/RIF、MTB-RNA和mNGS等。若组织标本量有限，建议根据检测条件，优先选择XpertMTB/RIF、MTB-RNA和mNGS等诊断敏感度高的分子生物学技术，术后应结合患者病史、术前影像学、病理学、病原学及免疫学检查等进行综合判断是否可以诊断为结核结节。
—— 共识建议2 ——
建议2：肺结节术后常规病理学表现符合结核、有IGRA试验阳性、PPD试验强阳性或EC皮肤试验阳性等结核感染免疫学证据，以及存在结核高危因素时结核结节可能性大，属于临床诊断结核结节；要达到病原学确诊，须在临床诊断条件基础上加上以下至少一种检测阳性：MTB培养、XpertMTB/RIF、MTB-RNA和mNGS。
—— 共识建议3 ——
建议3：结核活动性的判断对治疗决策的影响重大，应根据病理学表现、病原学、分子生物学，以及术前影像学检查等仔细鉴别。
—— 共识建议4 ——
建议4：对临床上考虑结核结节的患者，建议争取行快速分子药敏检测，MTB培养阳性样本应该行药敏检测。
—— 共识建议5 ——
建议5：肺结节术后肉芽肿结节须仔细鉴别病因，根据组织学标本的特殊染色分子生物学检测或新鲜组织培养进一步鉴别其他肉芽肿性疾病。
—— 共识建议6 ——
建议6：经全面评估，考虑为非活动性结核病灶时，可定期随访观察。对结核发病高风险人群，包括接受抗肿瘤坏死因子治疗或其他免疫抑制剂治疗、透析准备器官移植或造血干细胞移植的患者，建议采用预防性抗结核治疗。
—— 共识建议7 ——
建议7：如完善相关检查后仍难以区分病灶是否活动，经权衡利弊和知情同意后，启动诊断性抗结核治疗。
—— 共识建议8 ——
建议8：对所有肺结节术后诊断为活动性结核的患者需行耐药性评估，敏感结核采用2HRZE/4HR标准抗结核方案，明确为耐药结核采用耐药结核治疗方案，无法证实是否耐药时先采用HRZE治疗,后根据治疗效果调整方案。
—— 共识建议9 ——
建议9：抗结核药物的选择还须根据患者的一般情况、既往用药史与合并用药进行调整，注意药物间的相互作用，如靶向抗肿瘤药物酪氨酸激酶抑制剂、抗真菌药物、免疫抑制剂与利福霉素类不能合用，可选择喹诺酮类药物替代。
—— 共识建议10 ——
建议10：药物剂量根据患者体质量、肾功能而定，必要时可根据患者血药浓度检测结果进一步调整。
—— 共识建议11 ——
建议11：启动抗结核治疗后第1个月内每周、第2个月起每月需完善血常规、肝肾功能等实验室检查，鼓励有痰患者每月查痰抗酸杆菌涂片、MTB培养，治疗第2、第4和第6个月完善胸部影像学检查，出现不良反应或并发症时须及时就诊。
—— 共识建议12 ——
建议12：治疗结局主要分为治愈或完成疗程，启动治疗时症状不明显、痰菌阴性的结核结节患者可以完成疗程作为结局。
—— 共识建议13 ——
建议13：确诊肺结核结节后完成抗结核治疗的患者、诊断为非活动性结核或疑似肺结核但尚未接受治疗的患者按照术后第3、第6、第12个月和第24个月4个时间点随访观察，完善肺部CT评估肺部情况，后续每年复查。
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