严重创伤中肋骨骨折的固定手术与不良结局无关

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考



发表杂志：Journal of Surgical Research

影响因子：IF=2.42

发表时间：2022

创新点：为确定SSRF在严重创伤患者队列中是否与住院时间延长和非手术治疗的短期结局更差相关，回顾性分析了损伤严重程度评分≥15分且有肋骨骨折的成人钝挫伤患者，结果显示，手术治疗组的胸部创伤负担更高，连枷胸模式更多，血胸和气胸更多，肋骨骨折数量更多。在考虑到两组之间的这些差异后，SSRF不影响住院时间、机械通气持续时间或ICU停留时间。最终都得出结论，尽管手术干预的平均时间延迟，但SSRF在严重损伤患者中是可行的，并且与更差的短期结局无关。

摘 要

引言：本研究旨在确定肋骨骨折固定手术（surgical stabilization of rib fractures，SSRF）是否与多处伤患者的不良结局相关。

材料和方法：对损伤严重程度评分≥15分且有肋骨骨折的成人钝挫伤患者(年龄≥18岁)进行前瞻性创伤登记(2015-2020年)的回顾分析。排除没有伴随头部、腹部/骨盆或下肢简明损伤评分≥3的患者。对接受非手术治疗(NO)的患者和接受SSRF治疗的患者进行人口统计学和临床变量的倾向匹配。为了获得更多数据，进行了图表审查。主要结局为住院时间（length of stay，LOS）。次要结局为院内死亡率、重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时间和机械通气持续时间。

结果：1993例患者符合纳入标准（NO= 1，951，SSRF=42）。配对后，NO组98例，SSRF组42例。平均年龄为51岁，61.4%为男性，71.4%为白人。中位固定时间为5 d。单变量分析显示，SSRF组胸部创伤更严重，RibScore更高（3.2 vs 1.7，P < 0.001），住院时间更长（18 vs 9 d，P < 0.001），重症监护室停留时间更长（13 vs 3d，P = 0.007），机械通气持续时间更长（8 vs 2d，P=0.013）。多变量回归分析显示SSRF和这些短期结局之间没有关联。

结论：尽管干预的平均时间延迟，但在创伤患者群体中，多处伤和竞争管理优先级的SSRF与较差的短期结局无关。

引 言

肋骨骨折固定手术（SSRF）正越来越多地被用作治疗严重移位肋骨骨折的一种方法。它已被证明，对于连枷和非连枷肋骨骨折模式的患者，SSRF可改善患者的结局，如疼痛评分降低、入住重症监护室（ICU）时间缩短以及气管切开术需求减少。目前关于SSRF的建议强调了早期固定的重要性，最好在伤后72小时内，以便患者获得更短的住院时间、更少的并发症减少和更少的机械通气需求。

强调早期骨折固定对多处伤患者造成了挑战，可能有更紧迫的问题需要解决。外科医生面临两难选择，是在可能不理想的时候继续进行SSRF，还是将干预推迟到3天之后，届时手术的风险可能会超过任何好处。评估SSRF受益的研究通常排除这些患者以最大限度地减少偏倚，选择了孤立性胸部创伤的人群。因此，文献中报告的结果对于多处伤人群缺乏外部有效性。SSRF在现代严重损伤患者中的结局尚不清楚，这使得临床决策变得复杂。

本研究旨在确定SSRF在严重创伤患者队列中是否与住院时间延长和非手术治疗的短期结局更差相关。并假设SSRF在该人群中与更差的结局相关。

方 法



对马里兰州大学医学中心R Adams Cowley休克创伤中心前瞻性收集的创伤登记资料进行回顾性分析。休克创伤中心是位于马里兰州巴尔的摩的1级创伤中心，作为该州的区域转诊中心。每年约有6000-7000名创伤患者接受治疗。对于所有接受治疗的肋骨骨折患者，都有一条协议化的治疗路径(图1)，并且有一支全天候的区域麻醉团队，提供局部区域疼痛控制。虽然关于SSRF的最终决定是由随叫随到的创伤主治医生做出的，但关于何时在选定的患者中考虑SSRF，机构指南是可用的。所有患者的镇痛路径都是标准化的，从口服多模式治疗开始，逐步发展到增加麻醉病人自控镇痛，然后是根据缺乏反应进行区域镇痛。

创伤登记是为了质量改进和数据监测而开发的，是马里兰州州对我们机构1级创伤验证的要求。它是一个前瞻性收集的数据库，捕获了从人口统计信息到临床表现和结局的数百个变量。这些发现与其他创伤中心的数据库合并，并用于国家创伤结果报告。所有在2015至2020年间接受损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）≥15且有急性肋骨骨折病历的成人钝性创伤患者(年龄≥18岁)均从创伤登记中摘录。没有伴随头部、腹部/骨盆或下肢简明损伤量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）评分≥3分的个体被排除在外。马里兰州大学医学中心的机构审查委员会批准了本研究并豁免了知情同意书的记录。

患者被分为两组：接受肋骨骨折固定手术（SSRF）的患者和接受非手术治疗的患者（NO）。倾向评分是通过选择创伤登记中可能影响治疗分配（SSRF与非手术治疗）的变量进行分配。这些变量包括年龄，性别，人种，ISS，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS），头部、胸部、腹部/骨盆和下肢AIS以及初始生命体征。为了收集创伤登记中没有的匹配后人群的其他数据，包括更详细的肋骨骨折特征、入院时是否存在合并症（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病、心力衰竭、抗凝药物使用和药物/酒精使用障碍）、吸烟史和提供的区域麻醉类型（如有），进行了图表审查。此外，通过审查到达时的计算机断层扫描（computed tomography,CT）成像，计算匹配后人群中每例患者的RibScore。RibScore基于以下六个因素中的每一个的存在分配一个点：六根骨折，双侧骨折，第一肋骨骨折，环状骨折，三处严重移位骨折，连枷胸。在进一步审查后，排除了没有CT成像记录肋骨骨折和/或缺失CT信息的患者。在前24小时内死亡的个体被排除在分析之外。关注的主要结局是住院时间（LOS）。关注的次要结局为院内死亡率、ICU停留时间和机械通气持续时间（duration of mechanical ventilation ,DMV）。

正态分布的连续变量报告为平均值和标准差，非正态分布的连续变量报告为中位数和四分位数间距。皮尔逊卡方检验用于比较分类变量，方差分析检验用于比较参数连续变量，Wilcoxon秩和检验用于比较非参数连续变量。使用单变量分析中发现有意义的自变量进行多变量回归分析，以评价手术干预与主要和次要结局之间的关系。进行亚组分析以确定SSRF的延迟是否与住院时间延长相关。患者被分为早期干预组和延迟干预组，延迟组在入院后4天或更长时间使用中断的SSRF。进行单变量和多变量回归分析，以确定SSRF时间与住院时间的相关性。在回归分析之前，对因变量（住院时间、机械通气持续时间和ICU 停留时间）进行对数正态转换。使用R Studio v1.4进行倾向性匹配，所有其他统计分析均在Stata/BE 17.0中进行。P < 0.05被认为有统计学意义。

结 果



1993名患者符合纳入标准（NO=1951，SSRF =42）。在评估匹配前人群的人口统计学和损伤特征时，年龄、性别、种族、入院收缩压或舒张压、心率、GCS或头部或下肢的身体部位AIS评分无显著差异（表1）。然而，手术组的个体具有显著更高的胸部和腹部/骨盆AIS评分和ISS。



一旦分配了倾向评分，使用RStudio版本4.0的“Matchit”软件包进行倾向匹配的几种排列，以确定将产生预选变量（年龄、性别、人种、ISS、GCS、头部、胸部、腹部/骨盆和下肢的AIS以及初始生命体征）的最佳协变量平衡的匹配项。评估了比较NO与SSRF的2：1和3：1比率以及最近邻、最佳和贪婪匹配方法。最终，3：1最近邻匹配产生最佳协变量平衡。匹配后协变量平衡的改善见图2，匹配前后倾向评分的分布见图3。



倾向匹配后，NO组有119例，SSRF组有42例。共有21例患者被排除在NO组之外，13例在到达后24小时内死亡，8例在额外的图表审查后没有肋骨骨折的放射学记录。最终研究人群包括NO组98人和SSRF组42人。整个队列的平均年龄为50岁，61.4%为男性，71.4%为白人。ISS评分中位数为29(22-36)分，GCS评分中位数为15(8-15)分。组间任何匹配协变量均无显著差异（表1）。在评估机制亚型时，最常见的损伤机制是机动车碰撞（N=78，56%），其次是跌倒（N=29，21%）和行人撞击（N = 13，9%）。两组之间的机制亚型无统计学差异。对临床病史的评估显示相似的体重指数、吸烟史和并存的慢性阻塞性肺疾病。心脏病和抗凝治疗仅存在于非手术组，但这种差异没有达到统计学意义。手术组中哮喘患者的百分比高于非手术组（12.2% vs 3.2%，P =0.04）（表2）。



关于骨折类型、住院病程和胸部损伤特征的其他特征如表2所示。SSRF组更有可能接受胸腔置管（100% vs 46.4%，P < 0.001），有更多的连枷胸模式（61.9% vs 23.5%，P < 0.001），有更多的肋骨骨折（10.4 vs 6.7，P < 0.001），有更高的RibScore（3.2 vs 1.7，P < 0.001），更有可能接受区域麻醉（31.0% vs 6.1%，P < 0.001）。手术组也明显更可能出现血胸和/或气胸。两组的开胸率和剖腹率无差异，总人群中约24.3%接受剖腹术，9.3%接受开胸术。对匹配后人群结局的评估表明，SSRF组患者的总体住院时间（17.6 vs 9.3，P < 0.001）和ICU停留时间（13.2 vs 2.5，P < 0.001）更高，机械通气持续时间（8.0 vs 2.0，P < 0.001）更长，但死亡率无差异（表3）。骨折固定的中位时间为入院后5天（IQR 3-8）。多变量线性回归包括变量SSRF（是/否）、ISS、RibScore、血胸、胸管放置、局部麻醉的使用和共病哮喘的存在，表明SSRF与住院时间、ICU 停留时间或机械通气持续时间之间无相关性（表4）。





亚组分析显示，早期干预组有15人（35.7%），延迟干预组有27人（64.3%）。单变量分析显示，各组的住院时间无显著差异，早期组的中位数为16天，延迟组为18天（P = 0.21）。多变量回归分析表明SSRF延迟与住院时间之间存在显著正相关，在考虑对数正态转换后，延迟组的住院时间延长了0.41天（表5）。



讨 论

这是一项回顾性研究，在ISS中位数为29的严重钝性创伤患者的匹配队列中比较肋骨骨折的手术固定与非手术治疗。结果显示，手术治疗组的胸部创伤负担更高，连枷胸模式更多，血胸和气胸更多，肋骨骨折数量更多。在考虑到两组之间的这些差异后，SSRF不影响住院时间、机械通气持续时间或ICU停留时间。这些结果表明，尽管手术干预的平均时间延迟，但SSRF在严重损伤患者中是可行的，并且与更差的短期结局无关。

一些研究已经评估了SSRF与预后的关系，如机械通气持续时间、生活质量评分、肺炎的发展、是否需要气管切开和住院时间，结果令人满意。Pieracci等人对72例肋骨骨折患者进行的一项前瞻性研究，比较了手术与非手术治疗。2015年的研究表明，手术组呼吸衰竭的几率显著降低，激励性肺功能测定读数改善。在他们的研究中，骨折固定的平均时间为2.4天。一项针对102例患者的单独研究发现，与延迟固定相比，早期肋骨骨折固定（< 48 h）与更短的机械通气持续时间、住院时间和ICU停留时间相关。其他研究证实了这些发现，强调了早期固定对于实现预期的肺和生理益处的重要性。

尽管肋骨骨折的早期固定具有临床价值，但创伤合并肋骨骨折的患者可能有其他需要优先处理的损伤。大多数评估对这些病例进行SSRF的研究中，临床医生必须决定是否延迟进行SSRF。目前的文献缺乏关于如何以及是否对伴有损伤的严重损伤患者进行SSRF的明确性和指导。

这项研究旨在为如何处理严重受伤的肋骨骨折患者提供一些指导，证明尽管SSRF延迟，但与短期结局没有负相关。即使在亚组分析中，那些在入院后超过3天接受SSRF的患者也仅经历了0.41天的住院时间延长。这驳斥了最初的研究假设，即与非手术治疗相比，延迟干预会造成伤害。最近的一项系统综述报告了SSRF的并发症发生率非常低，无论干预时间如何，这意味着手术干预的受益可能超过推荐的受伤后72小时。在回归分析之前，手术组与非手术组中延长的通气、ICU停留时间和住院时间可能与手术组中更大的胸部创伤负担有关。一旦这些特征被纳入回归模型，SSRF就不再与这些结局相关。

必须注意的是，本研究也有一些不足。诸如局部麻醉的使用和详细的肋骨骨折特征等因素不包括在倾向评分的计算中，因为这些变量在创伤登记中不容易获得。这种方法产生的手术人群比非手术组具有更严重的肋骨骨折特征。为了解释手术组中更严重的胸部损伤，收集了匹配后人群的RibScore和其他肺部特征，并将其纳入多变量回归模型。RibScore在2016年被描述为严重损伤患者肋骨骨折的评分系统，并已在多项研究中被证实可预测呼吸系统并发症。它被广泛用于肋骨骨折患者的风险分层。还有其他变量可能影响SSRF与非手术治疗的决策，如就诊偏好、合并症和/或排除手术干预的竞争性优先事项，以及患者拒绝手术，由于回顾性研究设计，这些变量无法纳入分析。机械通气持续时间和ICU停留时间等其他结局必须在可能因非肺部原因需要机械通气的严重受伤人群的背景下进行解释（即，严重的头部创伤、中毒等）。虽然倾向评分确实说明了身体部位的损伤严重程度，但本研究未获得和控制机械通气的具体指征。本研究纳入了2020年的16例患者，其中6例接受了SSRF。2019冠状病毒病疫情带来的挑战可能延长了住院时间。倾向匹配结合匹配后回归的使用是控制偏倚的稳健方法，但仅适用于分析中包含的变量。已在其他几项临床研究中使用。此外，由于两组的住院死亡率较低且样本量较小，本研究不足以检测两个研究人群之间的死亡率差异，因此必须对结果进行相应解释。

这项对严重受伤的肋骨骨折患者进行的回顾性配对队列研究表明，尽管骨折固定时间的中位数为5天，但与非手术治疗相比，住院时间、机械通气持续时间和ICU停留时间与SSRF没有负相关。研究结果强调了SSRF在创伤患者人群中的挑战，这些人群具有多处伤和竞争性管理优先权，但表明可以安全地考虑手术干预。未来有必要在该人群中开展前瞻性研究，以确定SSRF在接受额外非胸部手术或因其他身体部位损伤而延迟干预的患者中的最佳时机和长期获益。

翻译及审校：程瑞

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