创伤性肋骨骨折骨不连:是手术的适应症吗?

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考



创伤性肋骨骨折骨不连：是手术的适应症吗？

原文标题：

Nonunion of traumatic rib fractures: a suitable indication for surgery?

发表杂志：European Journal of Trauma and Emergency Surgery

影响因子：IF=2.374

发表时间：2022.1.13

创新点：创伤性肋骨骨折后的症状性骨不连非常罕见，本研究通过回顾性分析手术固定治疗创伤性肋骨骨折后的症状性骨不连患者的结局，得出结论：肋骨骨不连患者手术固定是安全的，并发症少，临床疗效好，生活质量满意。

摘要

目的 创伤性肋骨骨折骨不连是由于骨愈合修复过程改变而引起的一种临床/放射学诊断。由于骨不连是疼痛的，它对患者的发病率和生活质量有重要影响。本研究的目的是评估手术固定治疗创伤性肋骨骨折骨不连的结果。

方法 对所有接受手术固定治疗的创伤性肋骨骨折骨不连患者进行回顾性队列分析。我们分析了人口统计学资料以及临床和患者报告的结果。

结果 19例患者被确定并纳入本分析。中位年龄49岁(25-69岁)。平均住院天数为5.4天。未观察到院内死亡。在中位随访46.94个月（范围0-103）后，16例（84.2%）患者完全无症状，而3例（15.8%）患者术后仍有疼痛。

结论 肋骨骨不连患者手术固定是安全的，并发症少，临床疗效好，生活质量满意。

引言：

胸部创伤对患者的结局、发病率和死亡率有着显著的影响。肋骨骨折在历史上大多采用保守治疗，但在过去几十年中，肋骨骨折固定手术（surgical stabilization of rib fractures，SSRF）已经成为常规手术，尤其是在拥有多学科专业知识的大型创伤中心。一些出版物表明连枷胸患者最有可能从SSRF中获益，但仍缺乏国际公认的指南。虽然保守治疗可使大多数创伤性肋骨骨折患者获得良好的临床结局，但可能会发生假关节（也称为骨不连），并导致相关后遗症，可能对患者的生活质量产生负面影响。创伤性肋骨骨折后的症状性骨不连是一种非常罕见的情况，迄今为止，这种情况的手术治疗系列报道很少。本研究的目的是对肋骨骨折骨不连后接受SSRF的患者进行回顾性队列分析。

材料和方法：

本研究由瑞士西北部和中部伦理委员会批准，协议编号为EKNZ 2019- 00，618。所有患者均征得知情同意。本文根据加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南撰写。

研究设计、患者和结局指标

在这项回顾性队列研究中，所有于2010年1月至2021年3月期间在瑞士一级创伤中心接受SSRF治疗的症状性创伤后假关节的18岁以上患者均使用国际疾病分类第九次修订版（ICD-9）肋骨骨折诊断代码和瑞士外科干预分类（CHOP）程序代码进行识别并纳入。

在研究期间，对1146名胸部创伤合并肋骨骨折的患者进行了评估，其中492名患者接受了手术固定。

数据是从电子病历中收集的。此外，通过电话访谈获得当前随访。假关节的定义是在创伤后6个月或更长时间缺乏影像学(骨痂营养不良或肥大)或临床愈合(持续性疼痛或/和肋骨不稳定感)。所有肋骨骨折的创伤患者在我们的机构由一名胸外科医生和一名创伤外科医生进行评估。并常常进行了胸部的计算机断层扫描(CT)。在急性创伤情况下，医院内部指南建议在以下情况下进行手术固定：

·连枷胸(定义为有三根或三根以上、连续、同侧、双根肋骨的胸部损伤)。

·多发性肋骨骨折伴同侧肩胛骨和/或锁骨骨折。

·移位的肋骨骨折与肺撕裂伤、血胸、膈肌撕裂和持续漏气有关。

·拔管失败。

·持续性疼痛(VAS>7)，非手术治疗失败。

对肋骨骨折患者的随访(无论是保守治疗还是手术治疗)，由胸外科医生在6周和12周后进行临床和影像学(常规进行胸部X光检查)评估。所有患者在最后一次随访时都被告知，如果持续疼痛，则在6个月后再安排一次预约。在临床怀疑假关节的情况下，进行胸部CT检查，如果证实骨不连，则建议患者进行手术固定。

评估了以下基线特征：手术年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、美国麻醉医师协会(ASA)分级和体重指数(BMI)。骨不连部位定义为胸骨上部(肋骨1~4)、中部(肋骨5~8)或下方(肋骨9~12)1/3。评估的手术相关数据包括：从受伤到手术的时间、手术持续时间和手术固定侧。

此外，从电子病历中收集结局指标（住院和长期发病率和死亡率），并通过电话跟踪调查完成。评估的住院结果是：住院时间、重症监护病房(ICU)住院时间和死亡率。此外，还评估了手术相关并发症(需要介入的胸腔积液和/或气胸、翻修手术)的发生情况。

随访时采用欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)。该问卷关注五个维度，包括：行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适和焦虑/抑郁。

从ED-5D得到的答案可以转换成“EQ-5D指数”，这是一个效用得分范围从0表示死亡，1表示完全健康。此外，所有患者都完成了视觉模拟评分(VAS，范围从0-无疼痛到10-最严重疼痛）。

手术技术

所有患者均为侧卧位。常规使用左侧双腔管，因为在上述研究期间，进行了诊断性胸腔镜检查，以便于识别假关节部位，从而让外科医生在受影响的肋骨上做一个小的皮肤切口。 围手术期抗生素预防在手术前30分钟内给药。在受影响的肋骨上切开后，纤维组织被移除。切除肥大的骨不连骨痂以优化钢板固定。在萎缩性假关节的情况下，对不愈合部位进行充分的清创，直到达到健康的活骨。为了避免损伤神经血管束，仅在靠近骨不连部位的肋骨上缘进行了解剖。骨折复位后，使用锁定加压钢板和双皮质螺钉(Synths MatrixRIB，Johnson and Johnson，USA)进行接骨术。

统计分析

对于二分和分类变量，数据使用绝对数和百分比(%)表示，对正态分布数据用标准差表示平均值，对非正态分布数据用中位数加四分位数范围表示。

用Shapiro-Wilk检验和直方图评估数据分布，在VAS评分分析中进行Wilcoxon符号秩检验。P值<0.05为有统计学意义。

所有数据都用顺序生成的研究识别码去识别。所有统计分析均使用标准软件包(STATA/SE，版本17.0；StataCorp)进行。

结果：



共有19名创伤性肋骨骨折后出现症状性骨不连，这些患者接受了锁定钢板手术固定，并最终纳入了这项研究。

17名患者为男性(89.47%)，中位年龄为49岁(25-69岁)(表1)。肥厚性骨不连11例。2例(10.53%)需要双侧接骨术。大多数患者(89.47%)接受了单侧入路。平均手术时间73.14分钟(SD 22.68)。平均住院天数为5.4天(SD 2.11)。无患者需要入住ICU，病死率为零。两名患者在住院期间出现了Clavien-Dindo分类的IIIa级并发症(一名患者胸腔积液需要留置胸管，一名气胸患者也需要留置胸管)。

2名患者接受了翻修手术：1名患者有缝线肉芽肿需要手术切除，1名顽固性持续性疼痛患者接受了接骨材料取出(IIIb级并发症)。术后平均随访46.94个月(范围0~103个月)，16例(84.2%)患者完全无症状，3例(15.8%)术后仍有疼痛。在这三名患者中，没有一名患者服用阿片类药物，两名患者已恢复工作或正常日常活动。未发现骨折不愈合部位或类型与假关节的发生之间的相关性。

随访时EQ-5D-5L的平均得分为0.95(SD 0.12)。平均VAS评分术前为7.6分(SD1.3)，术后为0.7分(SD1.99)(P<0.0001)。

讨论：

我们的回顾性研究显示，大多数接受手术固定治疗肋骨假关节的患者效果良好，疼痛减轻(P<0.0001)，生活质量良好(EQ-5D)，并发症少。除一名患者外，所有患者在疼痛显著减轻后重返工作或正常的日常活动。

创伤性肋骨骨折后的假关节是一种罕见的情况。骨质量差、血运不良、骨折类型(开放性/粉碎性)、感染和骨折间组织嵌入等许多局部因素导致骨不连的发生。此外，一些系统性因素也起到了作用，如免疫抑制、慢性和退行性疾病、吸烟和药物滥用。

对于创伤后6个月持续疼痛的患者，应怀疑该诊断，并须经CT检查来证实。CT扫描比胸部X光扫描更准确，能提供更多关于假关节的确切位置及其性质(肥大/萎缩)的信息。特别是，如果计划通过一个单一的切口进行更多的肋骨接骨术，胸部X线可能不足以帮助外科医生定位受影响的肋骨。然而，对受症状性胸壁骨不连影响的患者的处理仍然是一个重大挑战。到目前为止，缺乏科学证据支持使用保守的措施，如体外冲击波治疗，但在提出手术治疗肋骨不愈合之前，必须考虑和讨论手术方法的利弊。尽管手术被几位外科医生认为是黄金标准，但目前的文献很少，而且大多基于小病例报告/系列。

Fabricant等人发表了唯一一项针对肋骨假关节手术治疗的前瞻性随机临床试验。在2014年，作者对24例假关节患者进行了单纯切除或切除钢板内固定治疗。他们报告了慢性疼痛的可能改善，但没有发现关于功能结果或工作状态的变化。

相反，Buehler和他的团队报告说，在接受手术固定的19名患者中，不仅术后疼痛显著减少，而且生活质量也有所改善。这些患者中的大多数能够恢复到受伤前的日常活动和工作水平，并对术后结果感到满意。

de Jong和他的同事们已经在2018年发表了类似的结果，尽管他们指出持续性疼痛可能是这一人群中的一个常见问题。

虽然考虑到这项分析中纳入的患者数量很少，但收集的基线特征似乎都不会影响结果。

显然，存在一定的局限性。可能潜在影响研究结果的最重要因素是纳入的患者数量较少。此外，这项分析主要是基于对最初为临床或质量改进意图收集的数据的回顾。

有鉴于此，由于纳入我们分析的患者数量很少，因此很难就创伤后肋骨不愈合的最佳治疗得出确切的结论。然而，这一数据分析似乎表明，对于肋骨假关节患者，SSRF是一种安全的手术方式，并发症发生率低，可获得良好的临床和患者报告的结果。

如有不足请指正

（翻译及审校：程瑞 ）

END



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