锻炼能否改善癌症患者的生存结局？

Mishra和同事在2012年8月15日发表的一篇系统性综述利用了实证医学数据库中的综述文章，评估了癌症治疗中患者进行身体锻炼对健康相关生活质量（HRQOL）的作用。

七个关键问题

• 发现：最初发现身体锻炼和临床疾病终点获益存在相关性。例子如下，非小细胞肺癌（NSCLC）患者在诊断后自我报告显示，患者进行了更多的身体锻炼与癌症复发和死亡风险下降相关。
• 评估因果关系（流行病学）：流行病学数据一致显示，患者在治疗中进行身体锻炼总是与疾病终点获益相关，这种相关性符合Bradford-Hill评定标准。
• 例子如下，在校正了协变量和治疗方式后，诊断后更频繁的身体锻炼（自我报告）与NSCLC患者的复发和死亡风险下降一致对应，并且呈现剂量依赖关系（锻炼越多，下降越明显）。
• 分子流行病学：评估是否某些亚型的患者对身体锻炼更加敏感。这些信息可以用于指导患者选择护理方式。
• 以上2个例子还显示，身体锻炼不仅能降低NSCLC的复发和死亡风险（剂量依赖关系），而且这一相关性仅限于表达特定分子标记物的肿瘤（比如，HER1/EGFR过表达肿瘤）。
• 临床前试验：数据一致显示，在相关的动物模型中，治疗过程中进行身体锻炼可以抑制和/或调控肿瘤终点。
• 例子如下，在基因工程改造的小鼠模型或患者来源的HER1/EGFR过表达NSCLC异种移植模型中，强制进行跑步机跑步锻炼与肿瘤生长抑制有关。
• 安全性和耐受性临床试验：需要初始人体研究探索目标人群进行有计划的身体锻炼的强度的安全性和耐受性。此时也需要获得患者的初步治疗信息。
• 有监控的有氧运动包含一周5次步行，每次步行强度达到最大能力的55%-80%，每次持续时间为30-60分钟，持续进行16个星期。
• 研究显示，在HER1/EGFR过表达的NSCLC患者中，这样的身体锻炼方案很安全（无不良事件）、患者耐受性好，并且运动能力有改善。
• 寻找信号/生物标志物驱动的临床试验：临床前单臂或随机2期试验探讨了在目标癌症人群中患者的初始治疗临床获益，研究结果将会决定是否进行进一步的探索。
• 与通常的护理相比，有监督的有氧运动与患者的临床缓解率的改善有关，伴随着无进展生存期的显著改善。发生在HER1/EGFR酪氨酸激酶结构域的体细胞突变与患者对身体锻炼的反应有关。
• 明确的临床试验：大型的明确的随机对照3期临床试验可以充分地检测身体锻炼给目标人群的可接受的临床终点（比如无进展生存期、总生存期）带来的重要改变。
• 比如，有监控的有氧身体锻炼16周后，HER1/EGFR过表达的NSCLC患者的无进展生存期和总生存期均有改善。
  

研究要点

• 身体锻炼研究通常不适合美国国家癌症研究所支持的癌症研究框架。
• 目前缺乏质量好的证据显示身体锻炼可以直接改善癌症患者的治疗结果。大部分的评估因果关系研究均在乳腺癌女性患者中开展，但是在这些患者中仍然很难得出明确的因果关系。
• 观察性数据不足以作为在癌症患者中开展关于身体锻炼的3期临床试验的研究背景。不过，观察性研究可有助于指导临床试验的治疗选择。
• 身体锻炼可以有很多形式。身体锻炼应该在不同情况的患者中进行测试，比如不同的分子特征图谱和不同的肿瘤类型。
• 动物研究可能有助于评估身体锻炼对癌症特征和临床结果的影响。
• 不过将身体锻炼的类型和持续时间从动物实验的结果外推到人身上比较困难，特别是当与相似的对照物进行药物干预对比时。
• 很多癌症患者为老年人。在癌症患者中研究身体锻炼的影响时，要密切检测与这种干预措施安全性和患者耐受性相关的项目，优先关注保证参与者安全的信号。
• 研究者应核实身体锻炼对运动能力的作用，并且将这些效应与患者的生存和癌症特异性结果相联系。
  

临床意义
（1）Mishra和同事之前的一项系统综述发现，身体锻炼可以改善癌症患者的总体健康相关生活质量（HRQOL）、疲劳、身体功能和社会功能。与其他癌症患者相比，身体锻炼对乳腺癌女性患者的HRQOL改善的效果稍微差一点，身体锻炼强度越大，HRQOL的改善程度越好。
（2）Jones在评论中提示到，来自癌症患者身体锻炼的观察性研究结果不足以开展3期临床试验。动物研究，也许同时进行人类研究，可能是评估身体锻炼对癌症作用的更好的评估方法。未来探索身体锻炼和癌症研究应该努力评估安全性。
（3）对健康护理小组的提示：身体锻炼似乎对癌症患者有益，但是数据有限。设计更加严格的新研究对于评定身体锻炼干预与癌症患者治疗结果改善之间的因果关系十分重要。

考考你
1.一位60岁的新诊断为Ⅱa期结肠癌的女性患者向你咨询。她以前会去健身房锻炼身体，但是她的诊断结果让她担心身体锻炼可能有风险。根据Mishra和同事此前系统的综述，癌症患者进行身体锻炼会产生什么结果？
A. 可以改善HRQOL、身体功能和社会功能
B. 对疲劳没作用
C. 身体锻炼只对乳腺癌女性的HRQOL有改善作用
D. 身体锻炼强度未能改变对HRQOL的影响

2.鉴于Jones的评论，在建议患者进行身体锻炼之前你应该考虑哪些？
A. 当前的证据充分显示身体锻炼直接导致更好的HRQOL和生存
B. 单独的观察性研究数据不足以支持3期临床试验
C. 动物研究在评估身体锻炼对癌症的影响方面没有必要性
D. 身体锻炼的安全性不是包括癌症患者在内的未来研究的优先考虑事项

根据一个纳入70多个研究的回顾性分析，对于诊断患有癌症的患者，癌症死亡的风险随着体力活动的增加而下降。
研究人员发现，这一建议同样适用于每一个人。该研究支持目前世界卫生组织的建议：适度的体力活动，以预防慢性疾病的风险。相关文章发表在《英国运动医学杂志》（the British Journal of Sports Medicine）。
对于抵抗癌症风险的体力活动水平没有具体建议，但更多的运动与乳腺癌，结肠直肠癌和前列腺癌死亡的风险降低相关。
研究者纳入在普通人群或癌症存活者中调查体力活动和癌症死亡风险相关关系的71项研究。
当他们汇集这些结果时发现，对于普通人群，相比很少运动的人，每周至少两个半小时中等强度的运动，如快走，死于癌症的风险降低13%。
研究还发现，每周完成至少15 MET（代谢当量）小时体力活动的癌症存活者死于癌症的风险降低27%。

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参考资料：Roxanne Nelson, Can Increased Exercise Improve Outcomes in Cancer Patients? Medscape, 11/25/2015参考材料
http://bjsm.bmj.com/content/earl ... ?g=w_bjsm_ahead_tab

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