替代引流策略与常规胸管置入对于胸腔镜肺楔形切除术后疼痛的随机对照试验

作者：肺癌前沿
背景:胸腔镜手术极大地缓解了患者术后疼痛，但术后急慢性疼痛仍存在。留置引流管是肺外科手术术后疼痛的主要原因之一。本研究的目的是探讨不同引流方式对胸腔镜手术(VATS)后急性和慢性疼痛的影响。

方法:选取92例行肺楔形切除术的患者，随机分为常规胸管(CT)组和7-Fr中心静脉导管(VC)组。采用数值评分量表(NRS)和疼痛DETECT问卷对术后疼痛的程度和特点进行评估。

结果:术后6 h、术后第1天、术后第2天、拔管时，VC组的NRS评分均显著低于CT组。此外，与CT组相比，VC组术后挽救性镇痛药(如非甾体类抗炎药[(NSAIDs)])的使用次数和术后住院天数显著更低。但两组患者在慢性疼痛随访时NRS疼痛评分无明显差异。

结论:在选定的胸腔镜肺楔形切除术患者中，采用替代引流策略可有效缓解围术期疼痛，促进患者术后快速恢复。

     摘要   



01

背景

   
肺外科术后良好的疼痛管理对预防慢性疼痛及并发症具有重要意义。目前术后疼痛的发生率仍然很高（59-90%）。在接受胸腔镜手术（VATS）的患者中，有11-35%的患者术后出现慢性疼痛。许多因素导致术后疼痛的发生，肋间神经损伤、留置胸引流管和心理社会因素都会诱发术后疼痛。其中，胸引流在术后疼痛管理中的重要性常被忽视。近年来，随着术后加速康复(enhancedrecovery after surgery, ERAS)的普及，无管策略越来越受到外科医生和患者的青睐。因此，寻找一种安全的方法替代传统胸管(CT)甚至废除引流管已成为肺部微创手术中的主流趋势。在我们之前报道的研究中，证据表明使用直径为7-fr的双腔中心静脉导管(CVC)的替代引流策略进行术后引流与预防性抽气可安全地应用于胸腔镜肺楔形切除术的患者，而不会引起更多的术后并发症。在本研究中，我们推测使用7-Fr双腔中心静脉导管的替代引流策略可以减少胸腔镜肺楔形切除术后的疼痛。为了验证这一假设，我们设计了一项单中心、前瞻性的随机对照试验，以探讨不同引流方法对胸腔镜肺楔形切除术后患者急性和慢性疼痛的影响。


02

方法

纳入和排除标准
筛选对象为在广东省人民医院肺外科行胸腔镜肺楔形切除术的患者且年龄在18岁以上。术前排除标准为:(1) 3个月内患有高血压控制不良、急性感染、糖尿病或不稳定型心绞痛等全身性疾病;(2)同侧胸部手术史(3)术前胸片提示肺炎或肺不张(4)出血倾向(5)抗凝药物使用(6)慢性胸痛病史，术中排除标准(1)患者需要接受节段切除术或肺叶切除术；(2)手术中出现严重粘连；(3)需要进一步探查手术；(4)在漏气检查中发现漏气。

麻醉与手术
所有患者均予咪达唑仑、舒芬太尼、异丙酚、顺阿曲库铵全麻诱导，然后行双腔气管插管，并以七氟烷吸入、瑞芬太尼输注、顺阿曲库铵维持。切皮前使用非甾体类药物氟比洛芬酯。在麻醉复苏室，每个患者均接受静脉舒芬太尼150 μg，氟比洛芬300 mg及止吐药共75ml，基础剂量为1 ml/h。回病房后，根据患者疼痛程度给予补救性镇痛药。补救性镇痛措施为轻度疼痛患者给予非甾体类抗炎药(如希乐葆 200 mg、氟比洛芬酯注射50mg)，中度疼痛患者给予曲马多(50 - 100 mg)治疗，重度疼痛患者给予吗啡(7-10 mg)治疗。切皮前使用2%利多卡因沿切口进行局部浸润麻醉。在腋前线和腋中线间的第四或第五肋间水平做一个3厘米长的切口。术中发现严重粘连或在探查过程中由于手术边缘不足而需要肺叶切除的病例则被排除，使用胸管引流。所有楔形肺切除均使用线性切割吻合器。传统胸管（CT）组在楔形切除完成后，插入20-fr胸管引流，进行漏气检查后连接水封瓶。替代引流（VC）组用穿刺针在第二肋间隙插入中心静脉导管(20 cm×7-Fr)。麻醉师鼓肺后，外科医生缝合切口并进行气密性试验，经注射器抽气，无明显残气后夹闭导管。漏气患者排除在研究之外，接受胸管引流。所有患者术后第一天均行胸部x线检查。CT组患者若发生大量气胸，则要求加强深呼吸，进行咳嗽练习或经胸管进行8-10cm水柱负压吸引。若VC组患者出现大量气胸，使用注射器通过中心导管或重新插入的胸管进行预防性抽气，每天3次。血氧饱和度≥95%、肺完全复张、无漏气时拔管。
疼痛评估
根据国际疼痛研究协会,慢性疼痛定义为术后疼痛持续时间超过3个月，采用数值分级量表(NRS)评估患者术后疼痛水平。0分表示没有疼痛，10分表示最严重的疼痛。根据评估结果，将疼痛级别分为4级：无疼痛(NRS = 0)，轻度疼痛(NRS 1-3)，中度疼痛(NRS 4-6)，重度疼痛(NRS 7-10)。患者的疼痛评估分阶段进行，分别是围手术期疼痛和术后3月以及术后6月的慢性疼痛。围手术期评估包括住院期间和术后1月。住院期间共进行7次疼痛评估，分别为患者术后回病房6 h、术后第一天上午8时和下午6时、术后第二天上午8时和下午6时、拔管时和出院前。在慢性疼痛的随访中，采用疼痛DETECT问卷(PD-Q)调查疼痛的特征，包括异位痛、功能不全、痛觉过敏，麻木，烧灼痛。
研究终点
研究的主要终点是术后的急性疼痛水平。次要观察指标主要包括术后静脉镇痛药使用时间、术后补救性镇痛药使用频次、拔管时的NRS评分、术后引流时间、住院天数、术后1个月NRS评分、术后3、6个月患者慢性疼痛水平及特点。

03

结果

  

病人基本情况
2017年8月至2018年10月间共有102例拟行胸腔镜肺楔形切除术的患者符合本研究的纳入标准。其中94例患者签署了书面知情同意书，2例手术取消；将92例患者随机分为传统胸管（CT）组和中心静脉导管（VC）组。另外，有9例术中手术类型改变，1例漏气，2例严重粘连被排除。最终42例归入CT组，38例进入VC组(图2)。两组患者的基本信息、ASA分类、NRS评分基线和手术操作间差异无统计学意义，汇总见表1。没有患者发生死亡或需要重症监护。




      

主要结果
术后6 h, VC组NRS评分显著低于CT组(2.3±0.9 vs. 2.9±0.8,P = 0.001)，术后第1天(2.6±0.9 vs. 2.8±0.8，P=0.026)，术后第二天 (2.2 ± 0.8 vs. 2.7 ± 0.7, P = 0.009), 和拔出引流管时(2.8 ±0.7 vs. 3.3 ± 0.7, P = 0.003).此外，术后补救性镇痛药NSAIDs的使用频率(2.0±1.5 vs. 3.0±2.0,P= 0.023)和术后住院天数(2.7±1.4 vs. 3.2±1.2，P = 0.001)，VC组明显低于CT组。两组患者出院时疼痛水平差异无统计学意义(1.3±0.7 vs. 1.5±0.6,P = 0.267)（表2）似乎两组的术后平均NRS评分均小于3分，事实上，CT组第1天和第2天NRS评分≥3的患者比例(如下表2)均高于VC组(44% vs 25%)，因此CT组对抢救性镇痛NSAIDs的需求大于VC组。但两组在疼痛水平和特征方面无显著差异，包括术后补救性阿片类药物使用频率(P = 0.545)、术后静脉镇痛天数(1.1±0.4 vs. 1.3±0.6,P = 0.069)。


   

术后随访结果
术后并发症包括气胸、胸腔积液、二次置入胸管和皮下气肿，两组在结果上没有差异。VC组出现气胸4例(10.5%)，抽气后均恢复良好，不需要重新置入胸管。CT组有1例(2.5%)患者因胸腔积液需要二次置入胸管。在慢性疼痛随访中，两组中部分患者均有不同程度的异常感觉，表现为与天气变化相关的感觉变化，主要包括感觉异常、麻木和刺痛(表3)。不适程度不影响睡眠和日常活动，没有患者需要长期止痛药物治疗。


04

讨论

传统开胸手术会引起创伤和剧烈疼痛，而腔镜技术的发展大大减少了手术的创伤性。术后加速康复技术的普及，对围手术期的管理也提出了更精确的要求。除了微创手术和多模式镇痛，优化管道的管理，甚至弃用某些类型手术的术后引流管，对促进术后快速恢复有很大的价值。

本试验两组人群基线情况以及手术情况没有统计学差异，而VC组术后NRS评分和住院时间比CT组显著低。这主要是由于VC组的患者接受了直径较小的7-Fr中心静脉导管引流，大大减少了与胸管相关的不适感。VC组患者甚至可以在手术当天下床。另一方面，VC组患者术后不需要携带胸腔引流瓶，这有利于术后早期活动，进而有利于创面愈合。住院时间方面，因胸管置入引起的疼痛可能是导致CT组住院时间延长的因素之一，其他因素包括气胸、胸腔积液、皮下肺气肿等并发症。另外，CT组有1例患者住院时间超过13天，另有6例患者伤口愈合不良，这也是导致CT组住院时间延长的可能原因之一。

对于慢性疼痛，我们的研究结果只是表明，两种导管对术后感觉异常的影响没有差异,而很难断定引流管与术后慢性疼痛无关。我们需要更多确凿的证据来解释胸管与术后慢性疼痛之间的联系。

我们承认目前的研究有局限性，其限制性的纳入标准可能会阻碍结果的普遍性和适用性。中心静脉导管直径小，对胸腔积液的引流能力有限且导管容易堵塞。为了预防术后气胸和胸腔积液，术后x线检查和患者的动态观察非常重要。

其次，我们的调查集中在单中心的数据，样本量相对有限。最后，为了更直接解释传统胸管对术后急慢性疼痛的影响，还需要在后续研究中进一步探讨无胸管患者与传统胸管置入组患者的差异。

05

结论

综上所述，在胸腔镜肺楔形切除患者中，采用7-Fr中心静脉导管的替代引流策略可有效缓解围术期疼痛，有利于患者术后快速恢复。

06

参考文献

Wei S, Zhang G, Ma J, Nong L, Zhang J, Zhong W,Cui J. Randomized controlled trial of an alternative drainage strategy vsroutine chest tube insertion for postoperative pain after thoracoscopic wedgeresection. BMC Anesthesiol. 2022 Jan 18;22(1):27. doi:10.1186/s12871-022-01569-w. PMID: 35042458; PMCID: PMC8764795.

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