CTR小于等于0.25的浸润性腺癌亚肺叶切除预后探索

编译：广东省肺癌研究所，齐一凡、邱镇斌

混杂密度磨玻璃结节的不同实性成分占比导致了肺癌患者的差异化预后。日本JCOG系列研究探索了不同实性成分占比的不同直径的肺结节实施肺叶/肺段/楔形切除术的预后差异。其中JCOG0804研究探索了CTR≤0.25，肿瘤总直径≤2cm的肺结节亚肺叶切除（肺段/楔形）的预后情况，5年的无复发生存率（RFS）为99.7%，所有患者都没有出现局部复发。该研究主要聚焦于影像学和真实病理表现一致的肺结节——非浸润性腺癌做亚肺叶切除的预后情况。但是临床上有一批患者的肺结节虽然满足了CTR≤0.25，肿瘤直径≤2cm的要求，但是最终病理却表现为浸润性腺癌。那么对于影像学和真实病理表现并不一致的这类肺结节，亚肺叶切除是否能够达到和JCOG0804研究中一样好的预后？近期广东省人民医院钟文昭团队发表在Thoracic cancer的文章对该问题进行了相关探索。

前言   



01  研究方法

该研究回顾性收集广东省人民医院2011-2019年进行肺癌手术的患者。筛选标准是病理为浸润性腺癌，病理分期为IA1-2期，并且实性成分占比（CTR）小于等于0.25。JCOG 0201 研究将 CTR 定义为薄层CT中肺窗下最大实性成分的直径与肿瘤最大直径的比值。病人根据手术方式的不同分为亚肺叶切除（SR,肺段/楔形切除术）和肺叶切除组 (PL)。



使用双向随机模型的绝对同意度的方法来计算CTR的组内相关系数（ICC）。Single measurement数值高于 0.75 表示CTR具有良好的可重复性。

用倾向评分匹配（PSM）非替换的邻近算法来评估患者特征，以消除PL组和SR组的非随机分配的偏倚，并按照1：1的比例将患者分成SR和PL组。匹配容差为0.05。主要终点是PSM后的肺癌特异性生存期（LCSS）和肺癌特异性无复发生存期（LCS-RFS）。次要终点是整个队列中的LCSS和 LCS-RFS。中位随访时间使用反Kaplan-Meier法计算。



02  研究结果

筛选了广东省人民医院2011-2019年1731位临床分期为IA1-IA2期的肺癌手术患者，最终共100例确认为病理浸润性腺癌，术前影像非浸润性腺癌（CTR≤0.25，T≤2cm），51人进行了肺叶切除术，49人进行了亚肺叶切除术。CTR的ICC为0.783，代表着不同观察者间CTR值的良好一致性。对亚肺叶和肺叶人群进行1：1倾向性匹配后，20例亚肺叶和20例肺叶切除患者互相匹配。表格1展示了患者的基线信息。大多数患者为病理性IA2期（PL：76.5%，SR：63.3%，p = 0.22）。PL 组具有更大的肿瘤直径 （p = 0.05） 和 CTR （0.15 [0.00–0.20] vs. 0.00 [0.00–0.18]， p = 0.03）。纯 GGO 在 PL 组中分别占 37.3%，在 SR 组中占 63.3%（19 名患者 vs. 31 名患者）。PSM之后，所有基线特征达到了组间平衡。



表2总结了手术相关参数。所有患者均接受R0切除术。PL组和SR组肺结节的位置分布相似。PL组术中出血较多（40.00 [20.00–55.00] vs. 10.00 [5.00–30.00]，p ≤0.001）。此外，一名患者在PL术后30天内死于心功能不全。



末次随访日期为2022年7月14日。中位随访时间为45个月（95% CI：38， 49）。在100人中，PL组中的一名（1%）患者在随访期间失访，所有患者均无复发转移，共两名（2%）患者死于非肿瘤因素。PSM前后，5 年期 LCSS 和 5 年期 LCS-RFS 均为 100%（图 3a–d）。



PL 和 SR 组中的 5 年 OS 和 5 年 RFS 在 PSM 之前和之后没有显著差异（图 4）。在PSM之前，PL组的5年OS为98%（95%CI：94.20，100.00），SR组的OS为95.45%（95%CI：87.14，100.00）（p = 0.91）（图4a）。两组的5年RFS相似（98% V.S.93.3%，p = 0.82）（图4b）。在 PSM 之后，PL 和 SR 组具有相似的 5 年OS（95% V.S. 85.7%，p = 0.81）和 5 年期 RFS（95% V.S. 83.3%，p = 0.77）（图 4c，d）。



03  讨论

我们证明影像学表现为非浸润性腺癌（CTR≤0.25，肿瘤直径≤2 cm），病理表现为侵袭性腺癌的肺结节在亚肺叶切除术后达到100%的5年LCS-RFS（中位随访时间为45个月）当已知这类肺结节的术中的意外冰冻病理结果时，我们的研究消除了将正在进行的SR转换为PL的需要。因此，我们节省了手术时间，保留了更多的正常肺组织。

我们的研究关注病理和放射学表现相反的肺结节的临床特征和预后（SR组的LPA为22.4%，APA为75.5%，PPA为2%）。与我们的研究不同，JCOG 0804强调 CTR 小于 0.25 的病理性非侵袭性腺癌。在他们的研究中，共有 88% 的肺结节是 AIS、MIA 或浸润性腺癌并伴有贴壁样生长。此外，前人的研究显示病理分期 为IA期的浸润性腺癌的术后复发率较高，我们证明就算是浸润性腺癌，我们也可以通过严格的术前的影像学标准（CTR ≤ 0.25，临床分期为 IA1-IA2）来筛选适合做亚肺叶切除的患者，并且该类患者在SR 后可以在达到 100%的5年LCS-RFS和LCSS。



另外，从影像角度看，这些直径≤2cm，CTR≤0.25的混杂密度磨玻璃结节（病理为浸润性腺癌）相当于该肺结节有5mm的浸润性成分。其性质相当于影像学定义的MIA[2]



我们研究的主要缺陷是缺乏随机化和样本量小。类似的临床试验如 NCT03108560 和 NCT02360761 正在进行中，但尚未公布结果。我们研究中的目标患者较为罕见，在1731名IA1-IA2患者中占比为5.8%（1731 名中的 100 名）。考虑到患者的稀有性，未来几年内可能较难从大样本量的研究产生结果。

在日常的临床实践中，混杂密度磨玻璃结节的手术方法存在争议。其中主要的一个问题是如何用术前指标来预测肺癌的侵袭性。除了 JCOG 研究中使用的 CTR 和最大肿瘤直径外，PET 的最大标准化摄取值（SUVmax）也有助于选择亚肺叶切除术后预后良好的患者。此外，还有一些学者利用术前CT纹理特征来指导手术范围。除了术前放射学相关参数外，围手术期血液检测也可用于判断肺结节的恶性程度，但仍处于探索阶段。在不久的将来，更个体化的多组学模型可能会为患者提供更个性化的手术规划。

总之，我们证明了在肿瘤实性成分占比≤0.25的IA1-2期浸润性肺腺癌中进行亚肺叶切除术的可行性。

04 参考文献

[1] Qi, Y.-F., et al., Sublobectomy for stage IA1-2 invasive lung adenocarcinoma with consolidation tumor ratio≤0.25. Thoracic Cancer, 2022.

[2] Travis, W.D., et al., The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2016. 11(8): p. 1204-1223.

原文地址：http://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1666441365&ver=4120&signature=r41yJ40MfTB4uwInnC2HwjPJPs8oh3XsmAXJrIqGJbJoF1gizV52HHyFZ3UyTaIPd-BFTpbl5JbN7Ixoj8X4mJtmyJ-9DCgbvE397G4hAhAN0Skf3CWwQmmCIFAK24jI&new=1

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