三甲复审院感组应知应会(20220708 版)

1、什么是医院感染
是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。无明显潜伏期的，一般指入院 48 小时后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染的感染途径及相对应的隔离标识
（1）        经接触传播—接触隔离（蓝色）
（2）        经飞沫传播—飞沫隔离（粉色）
（3）        经空气传播—空气隔离（黄色）

3、空气隔离的关键措施
（1）        负压病房或严格的空气消毒
（2）        医务人员戴医用防护口罩
（3）        病情允许时，患者戴医用外科口罩
（4）        手卫生

4、飞沫隔离的关键措施
（1）        单间隔离，加强通风或严格的空气消毒
（2）        医务人员戴医用防护口罩
（3）        患者戴医用外科口罩
（4）        手卫生

5、接触隔离的关键措施
（1）        尽量单间隔离
（2）        戴手套，严格手卫生
（3）        可能污染工作服时穿隔离衣
（4）        仪器设备专用
（5）        加强物体表面消毒

6、医务人员手卫生及遵循原则
医务人员手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。控制医院感染最简单、有效、经济的方法是严格执行手卫生。手卫生应遵循以下原则：
（1）        当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
（2）        手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。

7、手卫生（洗手或卫生手消毒）时机：“两前、四后”
（1）        接触患者之前。
（2）        进行清洁/无菌操作之前。
（3）        可能接触患者体液之后（包括脱掉手套后）。
（4）        接触患者之后。

（5）        接触患者周围环境之后。
（6）        脱手套后

8、哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒
（1）        接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。
（2）        直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

9、洗手方法
“内、外、夹、弓、大、立、腕”七步洗手法，每个步骤揉搓 5 次，双手交替，
七个步骤揉搓总时间不少于 15 秒。

10、什么是消毒、什么是灭菌
消毒是清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌是杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

11、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌
进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

12、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒
接触完整皮肤、完整黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

13、标准预防的原则
标准预防认定所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、排泄物、不完整皮肤、黏膜均可能含有感染性因子，可能接触到这些物质时必须采取防护措施。

14、标准预防的关键措施
（1）        手卫生；
（2）        正确使用个人防护用品；
（3）        呼吸卫生/咳嗽礼仪；
（4）        其他：病人安置、安全注射、医疗设备/仪器的清洁消毒、环境的清洁消毒、织物的清洁消毒等。

15、如何正确选用个人防护用品进行标准预防
（1）        手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、污染物品时应戴清洁手套；接触黏膜和非完整皮肤时应戴无菌手套。
（2）        隔离衣：有可能发生血液、体液大面积飞溅或身体污染时。
（3）        口罩+护目镜或防护面屏：有可能发生血液、体液飞溅到面部时，尤其在吸痰和气管插管时。

16、什么是多重耐药菌（MDRO）
是指细菌同时对三类或三类以上结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）。

三类：是指β －内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算 MDRO，只能算对β －内酰胺类耐药。

17、常见多重耐药菌有哪些
（1）        耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
（2）        耐万古霉素肠球菌（VRE）
（3）        产超广谱β －内酰胺酶（ESBLs）细菌
（4）        耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
（5）        耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）
（6）        多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）

18、发现多重耐药感染怎么做
（1）        严格执行手卫生。
（2）        严格实施接触隔离，设立醒目的蓝色隔离标志。
（3）        严格遵守无菌技术操作规程。
（4）        医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。
（5）        加强环境卫生清洁和消毒。
（6）        诊疗用品专人专用。
（7）        患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。
（8）        临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔﹥24 小时）。

19、呼吸机相关肺炎的核心预防策略
（1）床头应抬高 30°-45°。
（2）        严格执行口腔护理（每 6-8 小时 1 次，如刷牙则 Q8h，尽可能使用 0.12%氯已定溶液）。
（3）        吸引气管插管气囊上方的分泌物。
（4）        尽早停用预防应激性溃疡的药物。
（5）        每日停用或减量镇静剂 1 次，评估是否可以撤机或拔管。

20、手术部位感染的核心预防策略
（1）        正确备皮方法，如剪毛或脱毛，不要使用剃毛刀去毛。
（2）        围术期合理预防性使用抗菌药物：术前 0.5-1h 使用抗菌药物；24h 内停用抗菌药物；正确选择抗菌药物品种。
（3）        维持术中患者的正常体温。
（4）        避免围术期高血糖。

21、导尿管相关尿路感染的核心预防策略
（1）        严格掌握使用指征，避免不必要的留置导尿。
（2）        插管时严格遵守无菌操作原则。
（3）        集尿袋应低于膀胱水平。
（4）        保持导尿系统的通畅和密闭。
（5）        尽早拔除导管。

22、中心静脉插管相关血流感染的核心防控措施
（1）        严格执行手卫生。
（2）        留置导管术时执行最大无菌屏障。
（3）        首选 2%氯已定消毒穿刺点皮肤。
（4）        每天评估是否继续留置导管，尽早拔管。

23、什么是医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

24、什么是疑似医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑
有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

25、医院感染暴发报告的第一责任人是谁医疗机构的法定代表人或主要负责人。

26、临床科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁临床科室主任

27、医院发现哪些情况应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告
（1）5 例以上疑似医院感染暴发；
（2）3 例以上医院感染暴发。

28、医院发生哪些情形应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在 2 小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告
（1）10 例以上的医院感染暴发；
（2）        发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）        可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

29、临床科室发生什么情况时需立即上报医院感染管理科
（1）        疑似医院感染暴发：指科室短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑
有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（2）        医院感染暴发：指科室短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
（3）        病区发现多重耐药菌 3 株或 3 株以上时。
（4）        病区发现新发/特殊病原体时。

30、疑似医院感染暴发或者医院感染暴发处理流程




31、医疗废物分类
共分 5 类，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。

32、医疗卫生机构医疗废物如何分类收集

类别	常见废物名称	收集方式
感染性废物	1、被患者血液、体液、排泄物等污染的除锐器以外的废物；使用后废弃的一次性使用医疗器械,如注射器、输液器、透析    器等。	有警示标志的黄色医疗废物包装袋内。
	2、隔离传染病病人、疑似传染病病人及    突发原因不明的传染病病人的废弃物。	双层有警示标志的黄色医疗废    物包装袋内。
	3、病原微生物实验室废弃的病原体培养基、标本,菌种和毒种保存液及其容器；其他实验室及科室废弃的血液、血清、分    泌物等标本和容器。	在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者使用其他方式消毒,然后放入黄色医疗废物包装袋内。
损伤性废物	1、废弃的金属类锐器,如针头、缝合针、    针灸针、探针、穿刺针、解剖刀、手术刀、手术锯、备皮刀、钢钉和导丝等；2、废弃的玻璃类锐器,如盖玻片、载玻片、玻璃安瓿等；3、废弃的其他材质类锐器。	放入有警示标志的黄色专用利    器盒。利器盒达到 3/4 满时，应当封闭严密，按流程运送、贮存。    建议最长不超过 48h。若表面有    明显污染物的需立即收集。
病理性废物	1、废弃的肉眼难以识别的人体组织、器官；2、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块；3、废弃的医学实验动物组织及尸体等；4、16 周胎龄以下或重量不足  500克的胚胎组织等；5、确诊、疑似传染病    或携带传染病病原体的产妇的胎盘。	放入有警示标志的黄色医疗废物包装袋内交担架组。确诊、疑似传染病产妇或携带传染病病原体的产妇的胎盘应使用双层医疗废物包装袋盛装。
药物性废物	批量废弃的一般性药品、细胞毒性药物和    遗传毒性药物、疫苗及血液制品。	放入有警示标志的黄色医疗废    物包装袋内由药学部处理。
	过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的少    量药品及开启后剩余的少量药物。	可并入感染性废物袋内。
化学性废物	废弃的甲醛、二甲苯、过氧乙酸、戊二醛    等；含汞血压计、含汞体温计,废弃的牙科汞合金材料及其残余物等。	放入有警示标志的专用容器中 集中交专业处理机构回收处理。

33、新冠肺炎的流行病学特点（《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第九版）
（1）        传染源：主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后 5 天内传染性较强。
（2）        传播途径：经呼吸道飞沫和密切接触传播。接触病毒污染的物品也可感染。在相对封闭的环境中经气溶胶传播
（3）        易感人群：人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。

34、新冠病毒的理化特性
对紫外线和热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

35、新冠肺炎十大症状
新冠肺炎十大症状包括：发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅（味）觉减退、结膜炎、肌痛、腹泻。

36、新冠肺炎诊断标准
（1）        流行病学史：①发病前 14 天内有病例或无症状感染者报告社区的旅行史或
居住史；②发病前 14 天内与病例或无症状感染者有接触史；③发病前 14 天内曾接触过来自有病例或无症状感染者报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者；④聚集性发病（14 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
（2）        临床表现：①发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；②具有新冠肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
疑似病例诊断标准：结合流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何 1 条，且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中任

意 2 条，同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性；或符合临床表现中的 3 条。确诊病例诊断标准：疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：①新型冠状病毒核酸检测阳性；②未接种新冠疫苗者新型冠状病毒特异性 IgM 抗体和 IgG 抗体均为阳性。

37、新冠肺炎防护标准

使用场景	防护用品
普通门诊、技诊、普通病房	医用外科口罩、工作帽、手卫生、工作服、必要时    戴乳胶手套
门诊预检分诊、急诊工作人员（包括：呼吸科门诊、感染科门诊、口腔、耳鼻喉科、    内镜等）	内穿洗手衣、隔离衣、戴 一次性帽子、医用防护口罩，护目镜/面屏，戴乳胶手套，固定上班工作鞋
医务人员从事与疑似或确诊患者有密切接触的诊疗活动（发热门诊等)	内穿洗手衣、工作帽、医用防护口罩、防护服、乳胶手套、、长筒鞋套、防护眼镜或面罩（防雾型）
为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作    （如吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时）	内穿洗手衣、工作帽、医用防护口罩再加全面型呼吸防护器或正压式头套、防护服+防水隔离衣、乳胶手套、长筒鞋套

38、健康码黄码患者需要住院怎么处理？
病情允许的，严格遵守疫情防控指挥办或社区防疫电话/信息内容，完成相应的疫情防控管理要求后，再择期入院；如有急危重症救治需求者送发热门诊排查。

39、健康码绿码患者如有收到疫情防控指挥办 7 天 3 检短信或社区防疫电话能入院吗？
待完成相应的疫情防控管理要求后，再择期入院；如有急危重症救治需求者送发热门诊排查。

40、医院入口发现黄码人员怎么处理？
1、流调无异常，无新冠症状者，指引其前往黄码采样点行新冠核酸检测。大规模黄码人员出现情况下，指引至黄码采样点完成流调。
2、伴有新冠症状者，或流调异常者，由专人护送至发热门诊进一步排查。


41、在院患者、陪人健康码出现黄码怎么处理？
1、健康码黄码患者或陪人伴有新冠症状者：科室派专人做好防护（戴医用防护口罩、一次性帽子、面屏/护目镜、穿隔离衣，戴手套）护送至发热门诊就诊排查。
2、健康码黄码患者或陪人无新冠症状：

（1）        陪人健康码黄码，尽可能更换陪人，科室派专人做好防护（戴医用防护口罩、一次性帽子、面屏/护目镜、穿隔离衣，戴手套）按指定路线送至黄码采样点采样。该病房所有人员暂停外出检查、手术，待黄码陪人转绿码后再安排外出诊疗。
（2）        患者健康码黄码，同病房内所有患者、陪人就地尽快在科内安排核酸检测，该病房所有人员暂停外出检查、手术，黄码患者转绿码后再安排外出诊疗。
（3）        健康码黄码患者如有急诊手术需要，在科内予行快速新冠核酸检测（由所在科室医务人员与发热门诊联系开单），检验科收到新冠核酸快检标本须 1 小时内出检验结果，医护人员做好防护（戴医用防护口罩、一次性帽子、面屏/护目镜、穿隔离衣，戴手套）进行手术。


42、出现红码人员如何处理？



43、消毒遵循的“五要、六不”原则 “五要”是指
（1）        隔离病区要进行定期消毒和终末消毒。
（2）        医院人员密集场所的环境物体表面要增加消毒频次。
（3）        高频接触的门把手、电梯按钮等要加强清洁消毒。
（4）        垃圾、粪便和污水要进行收集和无害化处理。

（5）        要做好个人手卫生。 “六不”是指
（1）        不对室外环境开展大规模的消毒。
（2）        不对外环境进行空气消毒。
（3）        不直接使用消毒剂对人员进行消毒。
（4）        不在有人条件下对空气使用化学消毒剂消毒。
（5）        不用戊二醛对环境进行擦拭和喷雾消毒。
（6）        不使用高浓度的含氯消毒剂进行预防性消毒。

44、呼吸卫生和咳嗽礼仪的要求
（1）        所有进入医疗机构的人员均应当佩戴合格的医用口罩，不应佩戴有呼气阀的口罩，患者接受诊疗时非必要不摘除口罩。
（2）        在不影响正常诊疗工作前提下，应保持至少 1 米的社交距离。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘窝遮掩口鼻，手部接触呼吸道分泌物后即刻实施手卫生。

45、新冠肺炎常见呼吸道职业暴露及发生呼吸道暴露后的处置
（1）        常见呼吸道暴露主要有：缺乏呼吸道防护措施、呼吸道防护措施损坏时（如 口罩松动、脱落等）、使用无效呼吸道防护措施（如使用不符合规范要求的口罩） 与新冠肺炎确诊患者密切接触、新型冠状病毒环境污染的手接触口鼻或眼黏膜等。
（2）        呼吸道暴露后的处置措施
①发生呼吸道职业暴露时，应即刻采取措施保护呼吸道（用规范实施手卫生后的手捂住口罩或紧急外加一层口罩等），按规定流程撤离污染区。
②紧急通过脱卸区，按照规范要求脱卸防护用品。
③根据情况可用清水、0.1%过氧化氢溶液、碘伏等清洁消毒口腔或/和鼻腔，佩戴医用外科口罩后离开。
④及时报告当事科室的主任、护士长、预防保健科和医院感染管理科。
⑤医疗机构应尽快组织专家对其进行风险评估，包括确认是否需要隔离医学观察、预防用药、心理疏导等。
⑥高风险暴露者按密接人员管理，隔离医学观察 14 天。
⑦及时填写新冠肺炎医护人员职业暴露记录表，尤其是暴露原因，认真总结分析，预防类似事件的发生。

46、发生锐器伤后的紧急处理措施
用洗手液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用洗手液和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 75%酒精或者安尔碘进行消毒，并包扎伤口；被接触的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

47、血源性病原体职业暴露的定义
指医务人员（医生、护士、病理解剖人员、实习医学生、废物处理人员和护工等）在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。
48、血源性病原体职业暴露处置流程




49、抗菌药物分级管理
(1)        抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
①非限制使用级：临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
②限制使用级：临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
③特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物。
(2)        各级抗菌药物处方权限
①具有初级及以上专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
②具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。
③具有高级专业技术职务任职资格的医师，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
④紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，限越一级，使用时间限定在 24 小时之内，其后需完善相关手续及记录。

50、特殊使用级抗菌药物管理要求
特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，须经我院特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意后，由具有相应

处方权医师开具处方。
（1）        特殊使用级抗菌药物会诊专家由医院授权，且具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。
（2）        特殊使用级抗菌药物原则上不得在门诊使用。
（3）        有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。以上情况使用时间限定在 24 小时之内，其后需完善相关手续及记录。

51、什么是Ⅰ类切口？清洁手术（Ⅰ类切口）在哪些情况时考虑预防使用抗菌药物？
清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。
下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。


52、医院感染病例报告流程



53、新 HIS 系统登录院感实时监控系统方法

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