手术部位标识管理制度

为提高医疗质量，明确手术部位标识的方法，防止手术部位发生错误，确保手术患者的医疗安全，根据国家卫生行业标准WS/T813-2023《手术部位标识标准》，特修订本制度。
一、标识要求
（一）必须标识情形：涉及左右侧的器官、多重结构和多节段部位以及非正常解剖部位的器官或组织的手术，需在患者身体的相应位置分别进行标识。
1.        具有左、右双侧组织、器官的手术，如：眼、耳、鼻腔、脑、颈部、胸壁、肺、肾、附件、腹股沟、周围血管等手术。
2.        具有多重结构的手术，如四肢、手指、足趾、关节等手术。
3.        具有多平面、多节段部位的手术，如脊柱手术。
4.        非正常解剖部位的器官或组织的手术,单器官异位手术，如异位阑尾等。
（二）无需标识情形：
1．需紧急抢救手术时；
2.        单孔自然腔道的内镜手术（消化道内镜、支气管镜、膀胱镜、宫腔镜等）；
3.        开放性骨折、损伤；
4.        经人体自然腔道（阴道、尿道、直肠等）的手术；
5.        心脑血管介入；
6.        唯一正中的器官或组织;

二、实施人员
1.        主刀医师及一助：是手术部位标识的执行人，主刀医师负最终责任。严禁未取得合法执业资质或未参与手术的人员执行手术标识。
2．麻醉医师、病房护士及手术室护士：负责核对和监督手术部位标识情况。

三、标识原则
(一)标识工具
手术标识使用外科手术皮肤记号笔，新生儿等易产生色素沉着的患者或部位宜用不产生色素沉着的外科手术皮肤记号笔，且要确保在患者皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。
（二）标识方法
1.        标识方式
（1）体表标识：在手术部位上以“○”标识，直径≥3cm。适用于以下情况：
a)        一般手术标识于体表；
b)        脊柱手术应明确手术椎体节段；
c)        眼科手术标识于患侧眉弓上方正中；
d)        口腔手术可在相对应的面部皮肤进行标识；
e)        患处已有纱布、石膏、牵引器等时，统一标记在包扎物上。如在进手术室之前已去除包扎物，宜在患处标识。
（2）书面标识: 对于不适宜体表标识的特殊情形，手术医师在 HIS 系统创建“手术部位标识-书面确认图”病历文书（附表），在对应的手术部位以“○”进行书面标画，经主刀医师审签后存档病历，供医务人员核对使用。适用于以下情况:
a)        标识部位在解剖学上是不可行的，例如口腔等部位； b)皮肤状况不适宜标识或患者拒绝做皮肤标识；
c)标识可能影响患者美观，如头颈部。
（三）标识时间
1.        门诊手术及急诊手术：要求在进入手术室前完成标记。
2.        住院择期手术：要求于手术前一天完成标记。

四、工作流程要求
1.        手术医师在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的，并在手术申请单上填写。
2.        术者标识手术部位时邀请患方参与：手术医师与患者和/或家属、授权委托人、监护人共同确认。如患者意识不清且无家属在场的情况下，应至少包含主刀医师或一助在内的 2 名医护人员共同确认。
3.        手术当天的标识核对：
（1）患者转送手术室前：病房护士负责核实标识，应标识而未标识的患者不能转运，需核对正确后方可送达手术室交接区。
（2）患者送至手术室门口交接时：手术室接待人员、病区护士及 患者三方必须共同核查并确认标识情况。如标记欠完整或错误时，禁 止将患者接入手术室，应立即联络手术医生完善或修正手术部位标记，直至标记完整无误后方能将患者送往手术室。
（3）患者送入手术间后：手术医师、麻醉医师和手术护士严格执行手术安全核查环节，要再次核对患者信息与手术部位，确保患者身份、手术部位及标识正确。如未按要求标识手术部位，或发现标识与实际手术部位不一致时，手术医师、麻醉医师和手术护士应立即中止为患者进行麻醉和手术，直至主刀医师确认并标记清楚后方可重新安排麻醉手术。
五、本规定执行情况将纳入科室质量管理评价体系及医师个人评价。
六、本规定由医务处负责解释。




新增/修订日期：2024 年 3 月 13 日

医疗质量安全十八项核心制度（目录+）
医疗质量安全十八项核心制度-11-手术安全核查制度

主要变化

一、改变体表标识符号
1. 标记号：由过去“+”变更为—>“以“○”标识，直径≥3cm”
2. 明确各类体表标识的适用情形及标识位置

二、增加书面标识方式
1.对于不适宜体表标识情形，可使用书面标识
2.在HIS系统创建“书面标识确认图”文书进行明确画记，由医师签字后存档病历，供核定使用

三、完善工作流程要求
1.术者标识手术部位时应邀请患方参与
2.明确手术当天的标识核对环节、流程要求

一、标识要求

（一）必须标识情形：
具有左、右双侧组织、器官的手术，如：眼、耳、鼻腔、脑、颈部、胸壁、肺、肾、附件、腹股沟、周围血管等手术。
具有多重结构的手术，如四肢、手指、足趾、关节等手术。
具有多平面、多节段部位的手术，如脊柱手术。
非正常解剖部位的器官或组织的手术,单器官异位手术，如异位阑尾等。

（二）无需标识情形：
需紧急抢救手术时；
单孔自然腔道的内镜手术（消化道内镜、支气管镜、膀胱镜、宫腔镜等）；
开放性骨折、损伤；
经人体自然腔道（阴道、尿道、直肠等）的手术；
心脑血管介入；
唯一正中的器官或组织;

（一）标识工具
使用外科手术皮肤记号笔，新生儿等易产生色素沉着的患者或部位宜用不产生色素沉着的外科手术皮肤记号笔，且要确保在患者皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。

（二）标识方法---体表标识
在手术部位以“⭕”字符号标记，直径≥3cm。
适用于以下情况：
一般手术标识于体表；
脊柱手术应明确手术椎体节段；
眼科手术标识于患侧眉弓上方正中；
口腔手术可在相对应的面部皮肤进行标识；
患处已有纱布、石膏、牵引器等时，统一标记在包扎物上。如在进手术室之前已去除包扎物，宜在患处标识。

（二）标识方法---书面标识
对于不适宜体表标识的特殊情形，手术医师在HIS系统创建“手术部位标识-书面确认图”病历文书（附表），在对应的手术部位以“○”进行书面标画，经主刀医师审签后存档病历，供医务人员核对使用。
适用于以下情况:
a)标识部位在解剖学上是不可行的，例如口腔等部位；
b)皮肤状况不适宜标识或患者拒绝做皮肤标识；
c)标识可能影响患者美观，如头颈部。

（三）标识时间
门诊手术及急诊手术：要求在进入手术室前做标记。
住院择期手术：要求于手术前一天做标记。