医疗质量安全十八项核心制度-15-病历管理制度

一、病历书写制度

1、病历书写基本规范
（1） 基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2） 基本要求：入院记录、首次病程记录须由我院合法执业医师书写。实习医务人员、试用期医务人员（未取得执业资格的医务人员）书写的各项病历记录，须由我院具有专业技术职务任职资格的医师审阅、修改并签名。

2、门（急）诊病历记录
病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，药物过敏史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。实验室检查和辅助检查项目。门诊手术记录按照住院病历病程记录中手术记录要求书写。

3、住院病历书写
（1） 入、出院记录要求
1） 入院记录主诉要简明精炼，现病史按本次疾病发展过程的时间顺序书写，四史描述齐全，体格检查中与主诉、现病史、鉴别诊断有关的需充分描述。入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。
2） 入院不足 24 小时出院（死亡），可书写 24 小时入出院（入院死亡）记录。
3） 出院（死亡）记录须在出院（死亡）后 24 小时内完成。
（2） 病程记录要求
1） 首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成。日常病程记录病情稳定的患者，至少 3 天记录一次；对病重患者，至少 2 天记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。
2） 主治（或以上）医师首次查房记录应在患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
3） 疑难病历、手术难度较大、新开展手术、非计划再次手术、死亡病历等需有疑难或死亡病例讨论记录。交接班、转科记录 24 小时内完成，住院超一个月要有阶段小结。
4） 抢救记录由抢救医师在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
5） 普通会诊记录 24 小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
6） 手术患者须有术前小结、术前讨论结论、麻醉术前/后访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录等。手术记录由手术者书写，并于手术后 24小时内完成，特殊情况由第一助手书写，必须有手术者签名；术后首次病程记录应在手术后由参加手术医师及时完成，术后连续三天有病程记录，24 小时内应有手术医师查房记录。
（3） 手术、麻醉、有创及特殊诊疗检查、告病重（危）等均需签署知情同意书。

4、住院病案首页填写要求与说明
（1） 填写责任人：病案首页由主管医师负责填写。
（2） 病案首页填写完整，主要诊断的正确率达到 100％。
（3） 主要诊断的选择原则：选择身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。外科：选择患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科：选择产科的主要并发症或伴随疾病。
（4） 其他诊断：先填主要疾病并发症，后填合并症；先填病情较重的疾病，后填病情较轻的疾病；先填已治疗的疾病，后填未治疗的疾病。
（5） 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成，规范书写。
（6） 病例分型：根据病种的复杂程度、病情轻重、诊断或治疗难度、预后、是否需要紧急处理等情况，把病例分成 A、一般 B、急 C、疑难 D、危重四种类型。
（7） 手术级别：一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（8） 是否有出院 31 天内再住院计划：指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：化疗、进行二次手术。
（9） 入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
（10） 切口类型与愈合等级 切口 0 类：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术；I 类：无菌切口；Ⅱ类：沾染切口；Ⅲ类：感染切口。愈合等级甲：切口愈合良好；乙：切口愈合欠佳；丙：切口化脓 ；“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

5、国际疾病分类与手术操作分类
病案首页上的疾病名称，目前按 ICD-10（国家临床版）进行编码，首页上的手术和操作名称，按 ICD-9-CM3（国家临床版）进行编码。

二、病历质控制度
1、设立院科两级的病历质控组织架构，每个二级临床科室设病历质控员 1-2名，定期交叉检查在院运行病历。医院层级设立病案质量检查专家小组，抽查归档病历，每年需完成 30% 以上出院病历的质控工作。
2、交叉检查在院运行病历，重点检查三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、死亡病历讨论制度、手术安全核查制度等医疗核心制度的落实情况，检查病历记录的规范性、及时性、完整性。
3、抽查归档病历，关注病历重要项目如入院记录、出院记录、死亡记录等病历资料的完整性，重点查找死亡病例及危重病例医疗过程的不良因素，发现问题及时报告质控科，由质控科组织相关专家分析、讨论，以促进医疗质量的持续改进。
4、病案科根据 2016 年国家下发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，按照病案首页评分标准进行病案首页质量检查，重点检查主要诊断和主要手术操作选择的正确性，检查出院诊断和手术操作以及其他重要项目填写的规范性和完整性。
5、病案编码人员严格按疾病分类和手术操作分类原则进行编目，科内开展编码交叉检查，定期对疑难编码、常见错误编码进行总结分析。病案首页主要诊断编码选择正确率要求≥95%。

三、病案归档制度
1、患者出院（死亡）24 小时内经治医生完成病历书写，并对病历进行认真检查、整理、排序。
2、患者出院后 3 个工作日内，临床科室完成病历质控、各级医护人员签名，并将病历放于病区专门位置等待回收。
3、出院病历应当在出院后 3 个工作日内回收到病案科。死亡病历应当在出院后 5 个工作日内回收归档。
4、临床科室提供纸质出院病历归档的同时，需在电子病历系统完成电子病历信息提交。
5、三级医院评审标准（2020 版）广东省实施细则要求：患者出院后，住院病历 3 个工作日归档率达≥90%。

四、病案使用制度
1、本院病历只“对涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员、本院科研工作、协助公检法办案需要、保险公司”等提供查阅、借阅。
2、凡查阅、借阅病案人员对病案内容均有保密责任，不得随意向任何单位、任何人透露病历内容。借阅期间要妥善保管和爱护病案，不得在病历上标注、涂改、污损、撕页和丢失。如有泄密、丢失或损坏，按相关规定追究责任及给予相应处罚。
3、本院医师及研究人员，因工作需要查阅病历的，需通过 OA“敏感数据需求申请流程”。
4、保险机构、公检法、公医、医保、物价等行政部门需对病案进行查阅的，应凭介绍信经本院相关职能处室审查有关材料（包括介绍信及承办人员工作证、患者本人或其代理人同意的授权委托书、卫生行政部门有关文件、保险合同等），在 OA 提交申请后给予查阅。
5、各类评审、教学、质量、GCP、医保、公医或收费检查时，相关职能科室经办人应在 OA 提交外借申请（申请书列出所需查阅的病案号、经办者姓名及工号），所借病历原则上 2 天内归还。

五、病历复印规定
（一）复印出院病历的申请人应提供有关证明材料： 1.申请人为本人：应提供身份证复印件。
2. 申请人为患者代理人：应提供患者本人身份证复印件及代理人的身份证、患者的授权委托书。
3. 申请人为死亡患者近亲属：应提供患者的死亡证明、近亲属的身份证，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料（如户口本等）。
4. 申请人为死亡患者近亲属代理人：应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
5. 申请人为保险机构：应提供保险合同复印件，介绍信及承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），经医务管理部门审查已签字盖章表示同意受理的证明。
6. 申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。
（二）注意事项：
1. 病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供。
2. 住院病历复印在病案复印室或分院指定地点进行，每张复印件加盖“广东省人民医院病历复制专用章”。
3. 按照广东省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。

六、病案库房安全管理制度
1、病案库房是医院医疗文件存放重地，未经库房管理人员许可，非本科室人员不得进入病案库。
2、保存病案库房清洁、整齐，相对湿度 45%-60%，温度 14℃-22℃较为适宜。
3、防止病案霉烂、虫蛀、鼠咬。
4、库房内严禁吸烟和明火取暖，禁止存放易燃、易爆物品。
5、消防器材固定放置，定期专人检查，做到人人会使用。
6、库房管理人员于下班前必须确认库房已无人停留，检查电源、水源，确保病案库房安全。

修订日期：2022 年 6 月 23 日


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