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[制度] 医疗质量安全十八项核心制度-15-病历管理制度

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粤医 发表于 2022-6-30 09:30:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、病历书写制度

1、病历书写基本规范
(1) 基本原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(2) 基本要求:入院记录、首次病程记录须由我院合法执业医师书写。实习医务人员、试用期医务人员(未取得执业资格的医务人员)书写的各项病历记录,须由我院具有专业技术职务任职资格的医师审阅、修改并签名。

2、门(急)诊病历记录
病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,药物过敏史;阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
处理意见:应记录使用的药品名称及使用方法。实验室检查和辅助检查项目。门诊手术记录按照住院病历病程记录中手术记录要求书写。

3、住院病历书写
(1) 入、出院记录要求
1) 入院记录主诉要简明精炼,现病史按本次疾病发展过程的时间顺序书写,四史描述齐全,体格检查中与主诉、现病史、鉴别诊断有关的需充分描述。入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。
2) 入院不足 24 小时出院(死亡),可书写 24 小时入出院(入院死亡)记录。
3) 出院(死亡)记录须在出院(死亡)后 24 小时内完成。
(2) 病程记录要求
1) 首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成。日常病程记录病情稳定的患者,至少 3 天记录一次;对病重患者,至少 2 天记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。
2) 主治(或以上)医师首次查房记录应在患者入院 48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
3) 疑难病历、手术难度较大、新开展手术、非计划再次手术、死亡病历等需有疑难或死亡病例讨论记录。交接班、转科记录 24 小时内完成,住院超一个月要有阶段小结。
4) 抢救记录由抢救医师在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。
5) 普通会诊记录 24 小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
6) 手术患者须有术前小结、术前讨论结论、麻醉术前/后访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录等。手术记录由手术者书写,并于手术后 24小时内完成,特殊情况由第一助手书写,必须有手术者签名;术后首次病程记录应在手术后由参加手术医师及时完成,术后连续三天有病程记录,24 小时内应有手术医师查房记录。
(3) 手术、麻醉、有创及特殊诊疗检查、告病重(危)等均需签署知情同意书。

4、住院病案首页填写要求与说明
(1) 填写责任人:病案首页由主管医师负责填写。
(2) 病案首页填写完整,主要诊断的正确率达到 100%。
(3) 主要诊断的选择原则:选择身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。外科:选择患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科:选择产科的主要并发症或伴随疾病。
(4) 其他诊断:先填主要疾病并发症,后填合并症;先填病情较重的疾病,后填病情较轻的疾病;先填已治疗的疾病,后填未治疗的疾病。
(5) 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成,规范书写。
(6) 病例分型:根据病种的复杂程度、病情轻重、诊断或治疗难度、预后、是否需要紧急处理等情况,把病例分成 A、一般 B、急 C、疑难 D、危重四种类型。
(7) 手术级别:一级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术:指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(8) 是否有出院 31 天内再住院计划:指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:化疗、进行二次手术。
(9) 入院病情 有:对应本出院诊断在入院时就已明确。
临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
(10) 切口类型与愈合等级 切口 0 类:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术;I 类:无菌切口;Ⅱ类:沾染切口;Ⅲ类:感染切口。愈合等级甲:切口愈合良好;乙:切口愈合欠佳;丙:切口化脓 ;“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

5、国际疾病分类与手术操作分类
病案首页上的疾病名称,目前按 ICD-10(国家临床版)进行编码,首页上的手术和操作名称,按 ICD-9-CM3(国家临床版)进行编码。

二、病历质控制度
1、设立院科两级的病历质控组织架构,每个二级临床科室设病历质控员 1-2名,定期交叉检查在院运行病历。医院层级设立病案质量检查专家小组,抽查归档病历,每年需完成 30% 以上出院病历的质控工作。
2、交叉检查在院运行病历,重点检查三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、死亡病历讨论制度、手术安全核查制度等医疗核心制度的落实情况,检查病历记录的规范性、及时性、完整性。
3、抽查归档病历,关注病历重要项目如入院记录、出院记录、死亡记录等病历资料的完整性,重点查找死亡病例及危重病例医疗过程的不良因素,发现问题及时报告质控科,由质控科组织相关专家分析、讨论,以促进医疗质量的持续改进。
4、病案科根据 2016 年国家下发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》要求,按照病案首页评分标准进行病案首页质量检查,重点检查主要诊断和主要手术操作选择的正确性,检查出院诊断和手术操作以及其他重要项目填写的规范性和完整性。
5、病案编码人员严格按疾病分类和手术操作分类原则进行编目,科内开展编码交叉检查,定期对疑难编码、常见错误编码进行总结分析。病案首页主要诊断编码选择正确率要求≥95%。

三、病案归档制度
1、患者出院(死亡)24 小时内经治医生完成病历书写,并对病历进行认真检查、整理、排序。
2、患者出院后 3 个工作日内,临床科室完成病历质控、各级医护人员签名,并将病历放于病区专门位置等待回收。
3、出院病历应当在出院后 3 个工作日内回收到病案科。死亡病历应当在出院后 5 个工作日内回收归档。
4、临床科室提供纸质出院病历归档的同时,需在电子病历系统完成电子病历信息提交。
5、三级医院评审标准(2020 版)广东省实施细则要求:患者出院后,住院病历 3 个工作日归档率达≥90%。

四、病案使用制度
1、本院病历只“对涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员、本院科研工作、协助公检法办案需要、保险公司”等提供查阅、借阅。
2、凡查阅、借阅病案人员对病案内容均有保密责任,不得随意向任何单位、任何人透露病历内容。借阅期间要妥善保管和爱护病案,不得在病历上标注、涂改、污损、撕页和丢失。如有泄密、丢失或损坏,按相关规定追究责任及给予相应处罚。
3、本院医师及研究人员,因工作需要查阅病历的,需通过 OA“敏感数据需求申请流程”。
4、保险机构、公检法、公医、医保、物价等行政部门需对病案进行查阅的,应凭介绍信经本院相关职能处室审查有关材料(包括介绍信及承办人员工作证、患者本人或其代理人同意的授权委托书、卫生行政部门有关文件、保险合同等),在 OA 提交申请后给予查阅。
5、各类评审、教学、质量、GCP、医保、公医或收费检查时,相关职能科室经办人应在 OA 提交外借申请(申请书列出所需查阅的病案号、经办者姓名及工号),所借病历原则上 2 天内归还。

五、病历复印规定
(一)复印出院病历的申请人应提供有关证明材料: 1.申请人为本人:应提供身份证复印件。
2. 申请人为患者代理人:应提供患者本人身份证复印件及代理人的身份证、患者的授权委托书。
3. 申请人为死亡患者近亲属:应提供患者的死亡证明、近亲属的身份证,并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料(如户口本等)。
4. 申请人为死亡患者近亲属代理人:应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
5. 申请人为保险机构:应提供保险合同复印件,介绍信及承办人员的工作证,患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的,则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书),经医务管理部门审查已签字盖章表示同意受理的证明。
6. 申请人为公安、司法机关的,应提供公安、司法机关采集证据的介绍信,执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集),并经医院医务管理部门审查批准。
(二)注意事项:
1. 病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供。
2. 住院病历复印在病案复印室或分院指定地点进行,每张复印件加盖“广东省人民医院病历复制专用章”。
3. 按照广东省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。

六、病案库房安全管理制度
1、病案库房是医院医疗文件存放重地,未经库房管理人员许可,非本科室人员不得进入病案库。
2、保存病案库房清洁、整齐,相对湿度 45%-60%,温度 14℃-22℃较为适宜。
3、防止病案霉烂、虫蛀、鼠咬。
4、库房内严禁吸烟和明火取暖,禁止存放易燃、易爆物品。
5、消防器材固定放置,定期专人检查,做到人人会使用。
6、库房管理人员于下班前必须确认库房已无人停留,检查电源、水源,确保病案库房安全。

修订日期:2022 年 6 月 23 日


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 楼主| 粤医 发表于 2022-8-25 22:48:59 | 显示全部楼层

应知应会:病历管理

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