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[医学进展] 师说 | 吴一龙:患者的最大获益是临床试验最需保证的前提

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粤医 发表于 2022-2-18 00:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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近日,有关信迪利单抗的ODAC会议引起了大家的极大关注。事实上,跳出此次审评本身的前因后果以及中国创新药出海成败的讨论,我们还可以从医学伦理和临床试验的角度进行更多的反思。医药魔方Med(ID:yiyaomofangmed)就此采访了广东省肺癌研究所吴一龙教授。本文将就其中精华观点进行分享。

FDA ODAC此次针对信迪利单抗的上市审评会议引起制药行业的高度关注,被视为中国创新药出海/国际化的风向标事件。

ODAC会议中,专家对ORIENT-11研究的疗效、安全性数据都没有异议,但最终结果却以14:1投票要求申办方“额外补充临床试验来证明对美国患者和美国医疗实践的适用性”,这也意味着信迪利单抗仅凭中国临床数据在美国获批上市基本无望。

欲戴皇冠,必承其重



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我很早就在关注这个事情,这也是我非常关心的一件事情。

一方面,毕竟现在中国的PD-1这么多,大家都在思考下一步应该往哪里走,出海做国际化当然是出路之一。另一方面,我们中心也与信达合作开展了许多临床试验,最近刚刚完成了一项小型的早期探索性研究,试探一下与K药头对头的研究,这个结果也可能会在今年ASCO上公布。

另外,信达毕竟跟其他公司有很大不同,礼来作为它的合作伙伴,美国本土公司与中国Biopharma的合作能否闯出一条路来,也是非常有意思的看点。

作为国际人用药品注册技术协调会(ICH)的中国协调员之一,我前几年参与了ICH17中关于临床试验多样性相关文件的修改、规制工作,对这一块有很深的体会。

为什么国际上会提出多样性(racial and ethnic diversity)的问题?这是因为,近年基于循证医学和精准医学的理念开展临床研究的时候,我们确实看到了不同人种之间的差异。比如说,很多情况下,东亚人的疗效比高加索人要好一些,毒性稍微低一点。

所以任何一个临床试验必须要有普适性,不同的国家、不同的地区要有一定的比例。这是ICH-E17提到的,中国已经参与其中,我们应该遵照执行。(ICH官网链接:https://www.ich.org/index.html

即便是罕见突变人群甚至罕见病,现在都提倡全球一起联合开展研究。比如说,有研究人员针对肺癌发生率0.1%的NTRK突变开展了一项试验,虽然没有进行随机对照,但是动员了全球几乎大部分的国家参与进来,每个地区贡献一例两例,就把多样性给体现出来了。总而言之,临床试验面对的是全球人群,并不是某个国家的单个人群。这一次FDA提出来,我们应该更加重视、汲取经验,后续不断改进。

从FDA申报角度


虽然FDA肿瘤学卓越中心(OCE)主任理查德·帕兹杜尔(Richard Pazdur)曾经提到过,中国有一些数据是可以拿去FDA申报的,但他并没有说所有中国数据都可以拿到FDA去申报。


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在我看来,如果是美国尚无上市药物的适应证或罕见病领域,中国数据可能会有成功的希望;但是对于晚期肺癌一线来讲,PD-1简直太多了,美国自己都批了六七个,中国除了信达走在前面,后面还有二十来个。这个事情的发展已经脱离了科学研究规律,FDA当然会进行非常严格的要求。

当然,经过这一次ODAC会议的讨论,FDA会不会竖立一个“门槛”,要求后续申报临床试验的种族多样性来保障研究数据的“普适性”,这一点又变成新的疑问,需要与FDA监管政策的“灵活性”放在一起考虑。

回过头看,我们应该承认中国的监管体系与国际上像美国欧盟的监管体系,仍然存在一定差距,很多东西都还在学习之中。ORIENT-11研究毕竟是在彼时的监管环境下完成的,倘若一开始并没有定下更高的目标,本来就会有非常大的落差。受到FDA的挑战,我觉得完全是正常的。

这件事对于后人最大的启发或许在于,如果想去国际上叱咤风云,一定要在一开始就按照国际标准设计并执行临床试验。               

ⅢN 站在临床研究者的角度


我的观点很明确。你赢了一个目前在用的标准治疗方案之一,OK,不错;但你没赢目前在用的最好治疗方案,那就不是在满足unmet need。你想方设法满足一个有差距的监管要求,最好的方法就是在这样的环境中生存;你要在更舒适的环境生存,你就要满足更高的监管要求。2016年之前我们临床研究存在诸多问题,2017年一夜之间就变成厉害了我的国?这种不符合事物规律的事情岂不值得我们深思吗?

信达是伟大的,他是先行者的悲剧,后来者应该的是反思和致敬。正因为信达走在前面,才暴露出今天我们的优势在什么地方,不足又在什么地方。这一次FDA完全没有提到研究数据的问题,但人家挑战了临床试验多样性,伦理学病人优先的原则,以及如何保障研究质量可靠性的问题。

这是一堂非常好的课,能够让我们学到很多,也警醒我们很多东西,从监管部门、药政部门、研究者到制药企业的创新药领域各个链条从业者,都可以从中细细体会,投机取巧的方法在现代社会是走不通的。

伦理学问题必须引起足够的重视

FDA提到,2019年中国已经有了新的标准治疗,却继续拿一个“已经过时”的方案作为对照组且未充分告知入组患者,一定程度上存在伦理和GCP依从性问题,我觉得这一点的杀伤力最大。

去年我就在一次CDE-CSCO联办的会议上提出了这个问题,为什么直至现在仍然能够把一个“并非最先进的方案”作为对照组?伦理学问题必须引起足够的重视,不能让很多人还是这样做,对病人是“极为不利”的。

你可以说,研究开始之前中国尚未批准同类新药,但是到了第一个PD-1批准上市、写入指南以后,即便试验没完成,严格遵循伦理学标准就必须告知患者(书面知情同意书),最新的标准治疗已经不是化疗了。

快速跟随(fast-follow)毕竟有一定的窗口期,然而很多公司却采取了“这个东西之前是这样的,我就继续糊涂下去”的态度。这从伦理学角度来讲是万万不该的。作为医药行业的一份子,我们不能忘记,真正的临床试验最需要保证的前提是——病人能够从中获取最大的生存获益。

我已经呼吁很多次,如果现在再出来一个PD-1来跟化疗头对头的试验方案,早就应该把其毙掉了。无论是监管部门,还是CRO公司,不应该做这样的一个临床试验,这是完全不对的。

不仅在免疫治疗如此,靶向治疗也是同样的道理。比如说ALK抑制剂,国内已经在克唑替尼之后批准了很多新药,但现在仍然有新开临床试验将克唑替尼作为对照,尽管指南中仍然将其列为一线用药,但是从伦理学上这是不被允许的;还有三代TKI抑制剂,仍然将吉非替尼作为头对头比较的对象,这也是不对的。

这次ODAC会议给所有人敲响了一个警钟——我们在选择对照组的时候,必须以病人的利益最大化来进行考虑。

着眼未来,学会反思


我想,临床试验设计者必须充分预期到五年之后会出现什么样的情况,这样设计的临床试验才有更高的价值。现在处于一个瞬息万变的时代,如果只看眼前、不看未来的话,你可能会上市,你可能会得到一时的获益,但上市之后同样会碰到很多问题,因为治疗标准都变了,是不是?这对制药企业、对临床研究者提出了一个非常新的考验,如何前瞻性地去看待问题。

当时很多家公司曾来找我做PD-1,我已经指出这点不对。最近国际上有一家号称拥有PD-1改良的最好的公司来咨询我,打算开一个国际多中心临床试验,包括中国、东南亚等国家,初始设计仍然用化疗作为对照,我马上就告诉申办方这样是完全违背伦理的。后来他们听取了建议,计划去掉化疗组,采取标准治疗作对照;但这样以来,就要再想一想了,能不能做出来,现在还在进一步调研。人家已经吸取到这样的教训了,我们自己有没有做到呢?可能需要打一个问号。

临床医生与临床试验


GCP的全称是Good Clinical Practice。我们看到很多临床试验做得好的地方,临床实践也是做得好的。

因为临床试验有很多严格的要求,包括如何随访病人,如何观察不良事件……这一套学会的话,到临床上去用,水平会大大提高。广东省肺癌研究所积累了二十多年的经验,每个人都是临床试验的好手,这套东西自然而然会用到临床实践上。

举个例子,很多地方的临床实践,评判病人治疗效果时,在病历上就写个好,这句话就不是一个Good Clinical Practice;严格意义上的好,不能简单说好还是差,必须注明肿瘤缩小多少,是否达到PR等,必须要有这样的一些数字出现。

循证医学(Evidence-basedMedicine,EBM)的核心是临床试验,既包括随机对照试验(RCT),也包括研究者发起研究(IIT)等。只有从临床试验中不断总结和学习,才能够提炼规律、提高自身水平。如果永远不参与临床试验,没有自己参与产出的证据,只能永远跟随,人家说什么我做什么。我认为,从事基础研究的应该是只有极少数感兴趣的医生,大部分人既没有足够的精力钻研科研,思维方式也更适合做临床研究,后者才是大部分临床医生应该做的事情。

ⅦN 对临床试验的信心,我们有吗?

2016年BMJ发文指出80%的中国研究质量是不够的。现在是2022年,我们不妨想一想,六年时间足以产生质的变化吗?

所有事物的自然变化都是一个漫长的过程。就拿中国胸部肿瘤协作组CTONG来说,从2000年开始积累,才有了今天的经验,头几年直至今天,很多东西都是在不断的学习。一定的量变的积累才有质的变化,这需要时间。难道2016年一宣布改革,所有人都马上变成非常精通、非常符合国际标准的临床试验从业者吗?显而易见,这是违反事物发展规律的。

但由于PD-1的普适性非常好,适用于许多瘤种,所以一下子带来“全民临床试验”的热潮。以前没做过临床试验,都来做临床试验,质量肯定有不如人意的地方。反感人家拿五年前的观念来评判今天的中国数据之前,所有人不妨扪心自问,你真的很了解临床试验吗?

我们接触了非常多的I期临床试验,不得不承认存在很多的问题:

第一,有些申办方把入组病人疾病进展的判断,或副作用因果关系的判断收归由他们自己来决定。美其名曰,要通过申办方来确定,而不是研究者来确定。这里存在数据操作空间。为什么不是临床一线医生评判的进展,居然是申办方说了算?这个肯定就不对了。

对此,我非常反对也不允许,最后的决定肯定应该由研究者做出判断。最近一次在跟CDE讨论有关不良事件(AE)判定的话题时,我提出来、大家达成的共识是,整个临床试验的leading PI(主要研究者)必须对所有的AE判定负起全面的责任,做一些把关,而不是由申办方单方面来决定。

第二,部分CRA(临床监查员)可能出于某些压力,居然“逼”着研究者改掉副作用,这种情况也不少见。

第三,I期临床试验入组速度那么快,这也是不符合临床研究规律的现象。不是说病人多就入组快,I期临床试验有其自身的入组规律,想快都快不了。入组速度太快,大概率存在很多不符合GCP规范的地方。

第四,国内PI一个人同时牵头多个同类的临床试验,如何去保证公正性?同时牵头那么多项临床试验,如何去保证足够的精力同时顾及到这些东西?

第五,申办方开展临床试验理应由医学部门发起,但现在很多销售团队都参与其中,这样一来,病例选择是否会出现很大的偏差,也是不得不担心的问题。
……

即便是现在,国内的临床试验质量控制确确实实存在这样那样的问题,我们更应该反思如何提高自己,而不是埋怨人家拿五年前的标准来看待我们。

个人对此是悲观的,过去急功近利的心态毁掉了多少事情。我很担心如果再这样下去,等到哪一天全球对中国研究数据彻底失去信任,我们那时候就更艰难了。

如果按照当前的内卷风气继续走下去,我仍然是悲观的。但是如果这一次信达事件能够敲响警钟,大家重新从头好好学习临床试验法规文件,一起认认真真的做临床试验,应该就有改变的可能。

               
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