功能保留性部分肺叶切除术（FPSL）VS 流域分析法肺精准切除术（ARWA） 区别与优劣势比较

黄宸，陈梓豪，褚祥鹏，钟文昭

随着肺癌筛查的重视及磨玻璃结节（GGO）检出率的提高，以及JCOG0804、0802结果的出炉，近几年来，亚肺叶切除（楔形切除、肺段切除、亚段切除）越来越得到重视。其中楔形切除对比肺段切除来限制较大。比如较难获得足够的切缘，尤其是在深部的结节中。常见的辅助定位方法有CT引导下经皮穿刺辅助定位、经电磁导航支气管镜辅助定位。而以上两种方法都具有一定的局限性。
以下将介绍两种基于3D重建的肺结节的辅助定位方法及其优劣性对比。功能保留性部分肺叶切除及流域分析法定位切除。


功能保留性部分肺叶切除术functional preserving sublobectomy(FPSL）

案例介绍

患者52岁女性，HRCT提示S6b靠近S10a处见一12mm，CTR=50%的结节（Fig1.A）。结节位置位于S6但非常接近S10（Fig.1D)。传统的亚段切除可能无法保证切缘。而多个亚段切除手术难度较高，耗时较久。遂选择行FPSL。

术中根据重建于叶间动脉发出的A6远端结扎A6b。基底动脉远端结扎A10a。使用纯氧进行膨胀萎陷十分钟后获得段间平面，对目标肺组织进行楔形切除。

    通过文中案例可见该术式是基于术前3D重建，对目标区域（一支或多支亚段血管）进行离断，形成目标肺段（无动脉血供）与保留肺段（有动脉血供）。利用膨胀-萎陷法制造段间平面作为定位标志进行楔形切除。

Fig. 1

流域分析法肺精准切除术 Accurate resction with watershed analysis（ARWA）

案例1.流域外结节切除
A-B:结节位于S3a/S1+2c交界，经流域分析后发现：结节距离A1+2c流域边界垂直距离约8mm，在梯形短边外1/3交界处；C-D：术中分离斜裂，确定A1+2c位置，并用哈巴狗（血管夹）予以暂时阻断；E-G：嘱外周静脉注射ICG，切换荧光，可见梯形反染范围，与术前流域形态一致；考虑结节位于A1+2c流域边界上方8mm距离内，电刀标记反染边界外1/3交界处，使用切割吻合器行楔形切除。H-I：松开哈巴狗（血管夹），A1+2c血管恢复如初，相应流域荧光充盈。

Fig. 2

案例2.流域交界结节切除
A-C:患者为左上肺纯磨玻璃结节，约6mm，HU：-588。结节较深。根据术前3D重建提示结节位于S1+2c与S3a交界处(Fig.4B),对于该肿瘤情况，行联合亚段切除术较复杂，又因为分离A1+2c难度较A3a小，遂决定行A1+2c流域定位扩大切除术。D-F:术中打开后斜裂于后肺门游离出A1+2c。以丝线穿过后拉紧丝线，静脉注射吲哚菁绿显示A1+2c流域范围。G-J:根据术前重建提示结节位于亚段交界处，因此标记段间平面后松开丝线。以段间平面周围2cm做楔形切除。

Fig. 3

通过以上案例可见该方式是通过术前3D重建对不适合经皮穿刺的病人进行规划，暂时阻断目标血管血供，ICG染色后根据术前规划对单纯切除标记区域切缘不足的病人适当进行扩大切除（术前规划如下图）。该手术无需离断血管、无需严格按照流域切除肺段，仅将结扎血管荧光染色代替术前定位，行楔形切除。

Fig. 3

小结

FPSL的研究中收集了19例病例并与亚段切除术进行对比。可以发现胸腔镜时间明显减少（整合数据平均后，26.75；78.36），出血量明显降低（44.5;303.86），术后住院时间缩短（1.73；3.74），对比亚段切除术出现的一例术后长时间漏气，FPSL未有术后漏气的发生，未有咯血发生（0；3），切缘距离也未有明显差异（3.35;3.85）。但该术式对较深部结节处理困难（1.68;4.53）这也是该术式的一大局限所在。
流域分析法定位切除的研究前期收集了26例病例，结节平均大小在13.2±6.4mm，距离体表的平均深度在12.2±7.8mm，其中pGGO占13例，mGGO10例，2例为实性结节，1例为囊性结节。术后出血为12.9±9.7ml，术后平均住院天数为3天2-6天，术后胸管放置时间为35.6±20小时。术后第一天复查胸片26.9%患者出现>3cm的气胸线及胸腔积液。



讨论

功能保留性部分肺叶切除术 vs 流域分析法定位切除术

对于临近段间平面的结节，FPSL通常选择将临近肺段一起切除，切除范围较流域分析定位法较大。从数据可以看出FPSL的平均切缘（3.35cm），而流域分析法通常只要求2cm以上的切缘距离。从出血量上看流域分析定位法出血量（12.9±9.7ml）低于FPSL的出血量（44.5ml），这可能得益于流域分析法未对血管进行截断的获益，同时也能减少结扎离断血管带来的各种风险。数据中可见FPSL切除的结节平均深度对比流域分析法定位切除术较深（1.68cm；1.22cm）这可能源于FPSL切除范围接近亚段切除术，而流域分析法接近于楔切。而对于各类并发症、总手术时间、平均住院天数等指标，由于两篇文章统计方式不同，在此无法进行直接对比。

流域分析法总的来说更像是一种借助暂时结扎血管进行的辅助定位方法。外周性小结节患者增多导致CT引导定位需求增高，而可定位结节又常因CT室资源不足改行肺段切除。此外靠近纵隔、大血管或被肋骨、肩胛骨阻挡的结节也无法实行穿刺定位。而流域分析法代替CT引导下经皮穿刺定位。无需阻断血管，出血风险更小手术也更加便捷，它并不追求显色的靶肺段严格包含结节及2cm以上切缘。而是显示目标区域后根据术前3D重建适当扩展切除范围而达到切缘要求，以完成更精准、范围更小的切除。此外对比CT引导下经皮肺穿刺定位，流域分析法避免或减少类肺穿刺带来的气胸、胸腔内出血以及定位材料移位等问题。未来我们也将继续扩宽流域分析法应用范围。
而FPSL可以认为是一种改良或非标准的的亚段/联合亚段切除术。通过只截断目标肺段动脉借助膨胀-萎陷法达到定位目的。较传统肺段切除更为便捷，手术出血更少，并发症更少。可以发展为周围型早期肺结节肺段/联合亚段切除术的替代方法。




研究单位：
功能保留性部分肺叶切除术：重庆医科大学第一附属医院
流域分析法定位切除术：广东省人民医院 广东省肺癌研究所

参考文献：
[1] Chu XP, Chen ZH, Zhong WZ, et al. The watershed analysis of target pulmonary artery for real-time localization of non-palpable pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(4): doi:1711-1719.10.21037/tlcr-20-1281

[2]Zhang M, Ge MJ, et al. Functional Preserving Sublobectomy: A Novel

Method for Sublobectomy. Thorac Cardiovasc Surg. doi:10.1055/s-0041-1735810