单孔胸腔镜手术：支气管和血管袖状切除术（双袖切）

概述
中心位置的肿瘤，避免全肺切除，而进行双袖状，支气管和血管重建是具有挑战性的手术。传统上，这些手术都是通过开胸手术来完成的，但由于成像系统的进步、更好的手术器械以及在视频辅助胸腔镜手术（VATS）方面积累的经验，现在的情况有所不同。在过去的十年中，我们看到单孔静脉胸腔镜技术从单纯的肺叶切除术迅速发展到先进的双袖状支气管血管手术和隆凸切除术。VATS在术后疼痛和发病率、住院时间和生活质量方面优于开放式肺切除术，这促使有经验的外科医生在需要袖状切除术的病例中采用单孔VATS。然而，当需要双支气管和血管袖状切除术时，即使是经验丰富的胸腔镜外科医生，微创手术的采用率仍然很低。肿瘤活动困难，缝合技术复杂及对胸腔镜手术中可能无法控制的大出血的担心是导致这种低采用率的主要原因。在本文中，我们将描述使用单孔VATS方法执行此手术的技术方面的窍门。   、

引言
在可行的情况下，建议对涉及支气管或动脉起源或延伸至主支气管或主动脉的中心肿瘤或淋巴结进行保留实质的双袖切除术。过去几十年积累的数据表明，虽然可以达到同样的肿瘤治疗效果，但发病率和死亡率较低，术后生活质量也有所提高。虽然技术上要求更高，但双袖切除术可以采用微创手术。由于影像系统、仪器设计的进步以及在视频辅助胸腔镜手术（VATS）方面的经验，这些手术甚至可以通过一个切口来由专家完成。由于某些肿瘤特征一定，如中心位置或大小，双支气管血管重建有了已知的挑战，而不会在支气管袖状切除术中才发现这样的挑战。支气管和血管袖状切除并端端吻合是微创胸外科最复杂的手术方式。在本文中，我们试图提出一个标准化的方法来处理这种挑战，以期简化手术团队在进行这种复杂的手术过程中的制定决策和策略的过程。


切口位置
在单孔VATS双袖状切除术中，切口的位置是最很重要的，因为它可以促进或损害缝合的效果。将切口放在腋前或腋中线的第4肋间，可直接进入支气管树和/或动脉的两端，并使缝合轴几乎垂直于吻合轴，类似于开放手术。对于袖状切除手术，切口高下放置比较方便。切口的位置错误，例如在第5或第6肋间间隙，通过单孔入路使血管吻合极为困难。如果发生这种情况，我们建议在同一个皮肤切口的肋间更高的地方再做一个切口。     
     使用左侧第4肋间间隙造成的唯一问题是缝合器插入难以分割上静脉。此外，对于大的中心肿瘤，通常不容易活动，这可能使静脉切断更加困难。我们推荐不同的策略来解决这个问题：（i）使用弯曲最大角度的尖端缝合器；（ii）打开心包（允许更多的近端和更好的肺静脉分离）；（iii）使用一个TA 30 mm血管线性缝合器进行开放手术；或（iv）用双穿刺缝合线近端结扎静脉，动脉闭塞后用剪刀远端切断静脉。   

设备
由于这些技术的复杂性，必须使用高清晰度摄像机，因为支气管，尤其是血管吻合应该非常精确。我们推荐5毫米或10毫米，300胸腔镜。能量设备对淋巴结切除术或淋巴结清扫术都很重要。我们不建议在这些手术中对小血管使用聚合物夹，以避免在吻合术中干扰缝合。弯曲尖端缝合器也非常有用，特别是对左上叶（LUL）静脉的分离。还推荐了伤口保护器和一种专门设计用于胸腔镜的双关节器械。对于支气管吻合术，我们推荐使用胸腔镜弯针夹架，长弯吸管用于吻合口的收缩和暴露，以及简单的带u形针尖的直视胸腔镜推结器。此外，血管吻合术还需要一个弯曲的胸腔镜Debakey钳，以便在重建过程中精细地抓住动脉的边缘。   

外科技术
对于同时累及中央支气管和肺动脉的肿瘤，支气管血管袖状切除术是避免肺切除的唯一方法。单孔静脉胸腔镜技术代表了更微创的入路，但由于所有器械都是通过一个小切口放置的，因此该技术带来了一定的挑战。摄像机必须始终位于切口的顶部，仪器需要通过切口的下部引入。单孔入路在缝合过程中为我们提供了一个极好的全景视野和理想的直视门曝光。在矢状面上双手使用器械（单门技术）可以使缝合技术在专家手上更容易和更符合人体工程学。   
最常见的适合双袖状切除的肿瘤部位是LUL。右侧的双袖状切除术非常罕见，而且极具挑战性。这是因为吻合术中PA残端的深部通常被上腔静脉（SVC）所隐藏。   

左侧双袖状叶切除术     
在手术开始时，建议进行系统的淋巴结清扫，包括5、6、7、8、9以及下韧带的松解和心包的开放。我们还建议仔细评估裂动脉，以排除远端受累，并确认手术的可行性。   
  不是所有在CT扫描中看到的肿瘤都像是侵入了动脉，而需要一个完整的血管袖状切。如果肿瘤侵犯主干，则需要一个适当的动脉环切近远端，然后进行端端吻合（血管袖状切）。然而，如果肿瘤仅累及一个或多个动脉分支至其管口，则可在其管口处用剪刀切断累及的支流，并在切除肺叶（成形术）后缝合主干。在这两种情况下，近端和远端闭塞都是必要的。   
  
血管控制
在进行双袖状手术时，最重要的一个方面是适当的血管控制。在我们2013年描述的最初的血管手术中，我们通过切口使用了2个血管钳，由于它占用了不必要的空间，使得使用仪器使用更加困难。2014年，我们描述了第一个完整的单孔双袖状手术，PA使用血管钳，远端动脉使用bulldog夹。Bulldog夹的使用使我们在切口处有了更大的空间。然而，血管钳在PA上的近端放置并不容易，移位的可能性一直是手术中的一个关注点。为了改进这一技术，我们在上海肺科医院开发了使用止血带夹住动脉近端和远端边缘的方法。为了确保动脉的正确和安全夹持，我们用3根0号丝绑住止血带，并将其留在胸腔内。止血带绑好后，必须呈弯曲状，以确保正确咬合。对于动脉近端侵犯的肿瘤，我们在近端使用2个止血带，以确保更安全的血管控制。为了避免止血带移位，我们用湿纱布将止血带固定在胸腔的顶端和膈面。止血带的主要优点是为PA夹持提供了安全性，也避免了多余器械通过切口进行吻合的干扰。   
  对于大型近端肿瘤，有时宜通过解剖PA靠近动脉导管处放置止血带，来进行心包内控制。这样，导管就起到了阻止意外位移的作用（图1）。对于中心和近端位置的肿瘤，当PA的长度较短时，最可取的操作是分开导管（延长动脉长度>1cm），并使用胸腔镜夹，胸腔镜夹应放置在伤口保护器外，以减少吻合术中的干扰（图2）。为了防止夹钳意外打开，在钳口周围绑上一条丝来固定夹钳闭合是非常重要的。在手术过程中，我们还必须特别注意我们的动作，以避免夹钳突然移位或牵引。我们建议钳夹前静脉注射肝素以防止血栓形成和随后的肺栓塞。剂量范围从1500到5000IU。     
使用血管钳的一个缺点是，一旦肺叶切除术完成，我们无法取出肿瘤，因为血管钳会妨碍通过切口取出肿瘤。因此，我们必须确保宏观手术边缘没有肿瘤。如果我们不确定，最好再行动脉或支气管冷冻切片检查，等待术中结果。一旦我们确定边缘是阴性，我们就必须将肺叶放在膈侧，开始吻合，然后在夹钳取下后取出肿瘤。     当肿瘤广泛累及叶间时，建议单独解剖基底干和A6支，用2个止血带以增加远端动脉残端的长度。如果远端动脉分离困难，可以用下肺静脉代替远端动脉夹闭。尽管这一操作足以防止远端PA回流，但由于支气管动脉循环和肺动脉循环之间的侧支网络，仍可能发生少量出血。         

图1：在左侧靠近动脉导管的位置放置止血带。   
      

图2：将血管钳放置在伤口保护器外，并进行血管吻合缝合。   

吻合     
在双袖状手术中，动脉的横断通常先于支气管的横断，而支气管的重建则先于动脉的横断，以避免血管吻合处的张力。用缝合器切断上肺静脉后，可以用剪刀（图3A）将主肺动脉近端切断，然后是远端肺动脉（图3B），最后是支气管。当我们切断动脉时，应该考虑到近端有相当大的收缩。因此，重要的是不要拉太多的肺叶，以避免撕裂动脉的近端和尽可能切割远（当肿瘤允许时）（图4，视频1）。         

   图3：左上叶双袖切除术中用剪刀分割近端主动脉（A）和远端动脉（B）。   


   图4：在心包内左上肺叶双袖切除术中，由止血带（a）或血管钳（B）控制的左主肺动脉的分离，使用止血带（C）或血管钳（D）的血管吻合。     
     由于支气管残端的侧方定位和没有使用止血带的PA，LUL的支气管吻合术是相对较容易。有时，当PA的侵犯范围非常广泛时，即使在没有支气管内侵犯的情况下，也建议使用支气管袖状切来减少血管吻合口的张力。     我的想法是进行使用1根线和2根针在缝合线最前面打结一次的360°环形缝合。对于每一个支气管袖状合术，推荐使用可吸收的3–0 PDS双臂缝合线（尼龙Prolene非可吸收缝合线也是一种替代品）（图5A，视频1）。         

     图5：左上支气管（a）和血管（B）袖状重建。
     
支气管吻合术完成时，我们建议使用一个钩子来调整张力，沿着吻合口整个可见部分拉动每个点。我们将肺叶充气至30mmHg的压力检查是否有漏气。如果有一个孤立的渗漏点，我们可以使用间断缝合来闭合它。吻合处可覆盖胸膜瓣、心包组织、胸腺或肋间肌瓣。目前尚不清楚这种方法是否能预防支气管动脉瘘，但它仍有助于掩盖未被注意到的小渗漏。   
对于血管重建，我们采用的缝合技术与支气管（360°环形缝合）（图5B）。首选4–0或5–0双针（不大于16 mm）Prolene缝合线（图4C和D）。建议在开始重建前用肝素溶液冲洗两个动脉残端，以冲洗内皮细胞上的碎片，防止可能的肺栓塞。   
在血管吻合术中，要非常小心，避免突然拉动线，因为它可能会撕裂动脉壁。一旦血管吻合完成，我们建议用肝素重新注入动脉，以避免小血栓。打结前，我们必须先逐渐释放远端止血带，以利于回流，让空气逸出，防止栓塞。若我们看到远端出血，我们可以打结（视频1）。如果打结后没有出血，估计近端也不会出血（并不适用所有病例）。最后一部分是近端止血带的松解。         

视频1：心包内左上肺叶双袖切除术，单次间断缝合止血。     

右侧双袖切除术     由于主PA与SVC的关系，右侧双袖状手术非常罕见，比左侧更具挑战性。如果需要这种手术，为了避免全肺切除，通常需要双肺叶切除术。   
  建议将奇静脉分开，用针将两个残端固定在前、后壁胸膜上。这个动作可以使上腔静脉向前收缩，使视野更好，以获得对PA的更好的控制。如果肿瘤的移动可以使气管旁和椎下淋巴结暴露良好，我们建议在手术开始时切除所有淋巴结。如果是大肿瘤，难以移动，应在肿瘤切除后切除淋巴结。     在右侧双袖切除术中，打开心包几乎是强制性的，以实现对PA的近端控制。   
  我们建议从右门前部解剖，用电钩或能量装置轻轻打开前纵隔胸膜。上、中肺叶肺静脉可最先被解剖、分离。如果我们清楚地发现主PA于其起源处受累，心包必须先打开，以便在心包内环绕主PA，以获得更多的夹持空间。   
  如果肺裂良好，应解剖并环绕下动脉。如果是一个不好的裂，我们必须按照隧道技术将它从肺门上分开，露出下动脉。   
  充分的PA控制需要仔细解剖主PA和切除肺门周围的淋巴结。在右侧，我们总是使用止血带夹持动脉，因为使用血管钳会因为SVC的位置而干扰吻合。一旦近端和远端动脉闭塞，其顺序如下：我们首先用剪刀切断动脉的远端，然后是中间支气管，然后是主PA，最后是主支气管（图6A和B）。         

  图6：画图显示在右侧双肺叶双袖状切除术中使用剪刀切开中间支气管（A）和右侧主支气管（B）。在同一手术中进行支气管袖状吻合术（C）和血管袖状重建术（D）。

  一旦取走标本，就必须先进行支气管端端吻合，因为从单孔视野的角度看，右主支气管解剖上位于主支PA下方，同时这样也减少了稍后要进行的血管吻合的张力。两种吻合术均按照与左侧相同的技术进行（图6C、D和7，视频2）。   


   图7：右侧肺叶双袖切除术中支气管吻合（A）和主肺动脉血管袖状缝合（B）。为了更好的暴露，奇静脉残端固定在胸膜上，主肺动脉用止血带控制在心包内近端水平。
         

   视频2：心包内右侧双肺叶双袖状切除术。     
     吻合术后出血怎么办     这项手术的最大问题之一是吻合术中止血带意外移位。把止血带放在导管的近端是非常重要的，可以起到屏障的作用，避免移位（图1）。我们建议使用3根0号丝线。然后，我们将止血带缝合线穿过一个小塑料管，推动止血带，并将其牢固地固定在底部，以收缩动脉。我们必须看到止血带塑料管已经弯曲，以确保它是安全固定的。使用血管聚合物夹在止血带螺纹上产生牵引力是另一种选择，但对于全血管袖状切来说并不安全。   
  当吻合术完成后，我们首先释放远端止血带。如果打结后吻合口的某一点出血，我们需要再缝一针。在这种情况下，使用血管缝合技术是非常有用的，利用吸管的尖端来压缩孔，并围绕出血的缝合线滚动（图8A）。如果发生重要出血，我们建议使用另一个止血带或在动脉远端使用血管胸腔镜夹重新夹紧远端（图8B）。   
  如果出血发生后，释放近端止血带，我们必须尝试用同样的技术缝合。使用真丝止血带的唯一缺点是，在剪断丝线并松开止血带的过程结束时，我们不能用同一根线再将其拧紧，需要使用新的止血带（因此，建议您使用新的止血带程序指南（视频1）。血管钳应随时准备好控制动脉的下段，以防发生重大出血。         

  图8：近端止血带释放后，使用血管造影技术缝合主肺动脉吻合口上的小裂口（A）。应用血管钳控制远端止血带松解后的吻合口出血（B）。     

总结
我们可以总结以下技巧：     
•在遇见肺门阻塞或非常近端的肿瘤的病例时可打开心包以更安全的控制血管。     
•使用止血带比夹闭动脉好，因为止血带可以放置在胸腔内，在单切口通道处留出空间，以便使用器械和摄像机   
•如果左半胸需要非常近端的动脉的控制，切断导管韧带   
•如果有使用胸腔镜钳，将其从伤口保护器中取出；     
•松开下肺韧带，确保无张力吻合。如果张力仍然是一个问题，做一个心包内释放
•当肿瘤侵入肺裂时，通过套带背段、基底动脉分支能更好地控制左侧远端血管；   
•肿瘤累及肺裂，远端动脉控制困难时，夹闭肺下静脉；     
•在右侧，在奇静脉-上腔静脉交界处水平横断奇静脉弓，将残端固定在胸膜上，打开心包；     
•先松开远端止血带，然后再打结，以清除血管内的空气。以免出血，一定要备好胸腔镜夹钳，准备好使用血管造影技术进行缝合。     

讨论
尽管进行支气管血管重建以预防肺切除术的益处是毋庸置疑的，但由于其复杂性，这些手术中的大多数仍然是通过开胸进行的。然而，在过去几年中，胸腔镜的技术进步和经验积累鼓励外科医生扩大复杂支气管血管重建的应用范围，包括多孔胸腔镜甚至单孔单切口入路。   
单门入路的几何特征，在矢状面内工作并进行双手器械操作，适用于袖状切手术。自2013年报道第一例单孔支气管袖状切除术以来，许多团队采用该技术进行支气管袖状吻合。然而，动脉和支气管的端端吻合是微创手术中极其困难的操作，很少有外科医生能通过单孔VATS成功完成。文献中关于单孔VATS行双袖状切除术的报道很少。   
  在施行胸腔镜双袖状肺叶切除术时，外科医生必须面对与开放手术相同的挑战。这些通常与大体积肿瘤伴胸膜腔和肺门炎性改变以及新辅助化疗后强粘连有关。要进行如此困难的手术，外科医生必须在单孔VATS方面有丰富的经验，并且有相当多的支气管整形手术经验。血管重建比支气管困难得多。LUL支气管袖状缝合相对容易，因为对PA没有干扰。支气管吻合通常需要15-20分钟，而血管吻合即使在专家手上也可能需要40-50分钟。我们必须非常小心的进行每一针和牵引，以避免血管壁的撕裂，如果撕裂，这可能是复杂的修复。最重要的一点是确保血管边缘的正确对齐，以避免旋转不良。我们必须更加小心后壁（最困难的部分）和后角的每一处缝合，因为位于后壁的孔出血很难用单孔VATS修复。动脉上壁是最容易缝合的部位，一般情况下，每一针都可以缝合两边。   
在支气管血管重建中，了解和看见肿瘤在肺门和肺裂的侵袭程度是至关重要的。必须从一开始就仔细确认左侧的下动脉或支气管没有肿瘤，以确定手术的可行性。通常，需要双袖状切除的肿瘤是大肿瘤。在这些病例中，建议打开心包和在心包内分离上肺静脉。   
单孔技术早期的缺点之一是需要通过切口使用血管钳。但是，由于使用止血带，我们已经解决了这个问题。即使肿瘤延伸到PA主干太深，仍建议使用血管钳。动脉导管横断可扩大动脉，使血管钳放置更安全。   
与之前的报道相比，我们还改进了缝合技术。尽管文献中没有明确的数据支持间断缝合或连续缝合，但我们显然更喜欢用连续缝合来实现无张力吻合。在开放手术期间，Tronc等人建议使用间断可吸收缝线可以减少吻合口并发症，但其他作者证明了使用非可吸收单丝缝线进行连续缝合吻合的安全性。一些研究比较了间断缝合和连续缝合技术在吻合口相关并发症方面的差异，没有发现差异。连续缝合节省了时间，使支气管和血管吻合口的张力分布更加均匀，并且被大多数有VATS袖状切除经验的团队采用。   
一些作者认为，由于三维视觉和更大的运动范围，机器人的使用改善并促进了支气管或血管的重建。Qiu等人报告了使用血管钳进行近端控制和使用Reliance bulldog钳控制远端动脉的机器人技术。由于缺乏触觉反馈，最好使用短而连续的缝合。当使用5-0Prolene从远端缝合线拉出时尤其如此，因为如果用力过大，它很容易断裂。作者首先进行血管吻合术以减少血管夹闭时间。我们认为，血管吻合术应在最后进行，以减少对缝合线的张力，特别是在单孔VATS中，先进行支气管吻合术的话不受动脉的干扰，使手术更容易。   
在微创手术时代，单孔VATS双袖状切是一种可行的技术，它需要一个经验丰富的团队才能安全地进行，其扩展了单孔VATS的现有限制。我们期望机器人单孔技术的进一步发展，使这些手术更加精确和易于采用。     

原文信息：Technical aspects of uniportal video-assisted thoracoscopicdouble sleeve bronchovascular resections      

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