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一、肺结节的分类
肺结节通常是通过影像学诊断方法发现，肺结节是影像学表现为大小≤3cmm、局灶性、类圆形、密度増高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 1. 偶然发现的肺结节： 3. 疑似感染/炎症
二、肺癌的风险评价 - 低风险=很少或没有吸烟史或其他已知危险因素。
- 高风险=吸烟史或其他已知危险因素。已知的危险因素包括一级亲属的肺癌病史、暴露在石棉、氡或铀中。
📚 肺癌的风险评价
四、建议
- 戒烟辅导
- 营养建议和支持
- 症状管理
- 心理支持
- 康复锻炼
- 知识学习/教育
⚠️ 注意事项
（一）肺结节的影像学
- 新结节定义为平均直径≥3mm。
- CT 1mm层厚，增大(实性成分)必须超过1.5mm才能确认为增大。如未达到1.5mm，则需要鉴别是否测量误差。
- 需要在薄层（<1.5 mm）对所有非实性结节进行检查以排除任何实性成分。 任何肺结节中若有实性成分则需要按照部分实性结节的建议对病变进行管理。
- 所有≥6mm的部分实性结节均应进行记录，并测量实性区域。
- 单个肺结节大小的测量：
- Fleischner指南建议(MacMahon H, et al.2017)是肺结节长+宽的均数，但实际工作中多数则只使用最长径。考虑到小结节测量上的不稳定，至少对于最大径≤8mm的结节，应采用肺结节 长+宽的均数 的方式记录肺结节大小。
- 应在肺窗上测量结节大小，并将测量值四舍五入到最接近的整数(mm)。对于球形结节，只需要测量一个直径。平均直径是结节的最长直径和垂直直径的平均值。 - 所有用于筛查和随访的胸部CT扫描均建议低剂量CT（100-120 kVp和40-60 mAs或以下）进行。对于评估纵隔异常或淋巴结，则建议标准剂量CT联合静脉增强。（NCCN NSCLC, 2022）
- 肺癌筛查指南与肺部影像报告和数据系统（Lung Imaging Reporting and Data System，即Lung-RADS）(http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LungRAD)
- Lung-RADS1.1已将可继续每年筛查的非实性结节的大小增加到<30mm，而之前版本中推荐<20mm。NCCN指南建议对于基线或新的非实性结节>20mm应在6个月时进行更早的评估。Hammer MM, et al. Radiology 2021;300:586-593.
（二）PET/CT 检查
- PET/CT 检查颅底至膝盖或全身。PET 阳性结果定义为肺结节的标准化摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。
- PET 扫描阳性可由感染或炎症引起，包括无肺癌伴局部感染，有肺癌伴相关（如阻塞性）感染，有肺癌伴相关炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。
- PET 扫描假阴性可能是由于结节小、细胞密度低（非实性结节或磨玻璃样阴影[GGO])或FDG 对肿瘤亲和力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡癌]、类癌)）。
- PET对实性成分小于8mm的的结节和靠近膈肌的小结节敏感度较低。
- PET/CT 检查仅推荐用于直径≥8 mm 的实性结节和实性成分直径≥6 mm 的部分实性结节。
- PET/CT只是确定结节是否具有肺癌高风险的多重标准的一个考虑因素。
- 在真菌疾病流行地区，PET/CT的假阳性率较高。
（三）肺结节良恶性的判断
- 使用[肺结节风险计算器]来协助确定概率。肺结节风险计算器不能代替多学科团队的结节管理。不同的国家/地区和其它因素都可能影响肺结节风险计算器的准确性。
- 肿瘤标记物升高者，建议随访包括肿瘤标记物
- 提示良性病变的特征：良性钙化、指示错构瘤的结节内脂肪、或指示炎症病因的特征。
- 当存在多个结节或存在提示隐匿感染或炎症，建议在1-3个月内复查低剂量CT随访。
- 病灶尺寸快速增大应怀疑炎性病因或非小细胞肺癌以外的恶性肿瘤。
- ⾮实性结节（磨玻璃结节）需要更⻓期随访以排除惰性腺癌。
（四）需要进一步（多学科）诊疗的情况
- 不确定性或者疑似肺癌 肺结节性质进一步评估
- 肺结节病人如有纵隔和肺门淋巴结明显增大，需要请肺癌相关的专科会诊。
- 如随访中结节增大/增多，进一步检查：活检/手术切除，PET或增强CT
- 在许多情况下，临床强烈怀疑I期或II期肺癌的患者（基于危险因素和影像学表现）在手术前不需要活检。活检增加了时间、费用成本以及操作风险，并且对于治疗决策通常是不必要的。外科医生和/或患者在手术前可能优选术前活检。如果强烈怀疑非肺癌诊断（可通过支气管镜检查、经皮穿刺活检或细针穿刺 (FNA) 进行诊断），或者如果术中诊断似乎困难或非常危险，则术前活检可能是合适的。如果未获得术前组织学诊断，则应在进行肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术之前进行术中操作（即楔形切除术或穿刺活检）以确认癌症诊断。（NCCN NSCLC, 2022）
- 组织样本需要足够用于组织学和分子检测(Travis WD, et al. 2021)。
- 如果活检诊断不是肺癌，但是仍持续强烈怀疑癌症，建议再次活检、或手术切除、或在短的间隔期（3个月）后随访。
- 对于怀疑肺癌的个体需要由具有肺结节管理专长的多学科团队（胸部放射科、呼吸内科和胸外科）来进行评估。
（五）特殊情况下：
- 如果考虑在没有细胞学/组织学确诊的情况下进行经验性治疗（IJsseldijk MA, et al. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.）
1. 建议进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸部外科和介入肺科，以确定最安全和最有效的方法；
2. 因为活检风险太高或太难，但临床诊断明确为肺癌，多学科无异议，患者可以在没有组织确认的情况下继续治疗；
2. 基于液体活检的基因检测可能获得更多的癌症信息，建议尽可能去做。
参考指南：
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Small Cell Lung Cancer. 2024. Version 2.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Lung Cancer Screening. 2023. Version 1.
- ACCP. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2013
- 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南. 2020.
- ACCP. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl):e93S-e120S. doi:10.1378/chest.12-2351
参考文献：
- Veronesi G，Bellomi M，Mulshine JL，et a1．Lung cancer screening with low-dose computed tomography：a non-invasive diagnostic protocol for baseline lung nodules[J]．Lung Cancer，2008，61(3)：340-349．doi：10．1016/j．1ungcan．2008．01．001．
- Irsk J. Anderson, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images JAMA December 4, 2018 Volume 320, Number 21
- MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243.
- Pinsky PF, Gierada DS, Black W, et al. Performance of Lung-RADS in the National Lung Screening Trial: a retrospective assessment. Ann Intern Med 2015;162:485-491.
- Herder, GJ et al. Chest 2005;128:2490-2496
- Travis WD, et al. Rationale for classification in small biopsies and cytology. In, WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 4th Ed. Lyon:International Agency for Research on Cancer;2015:16-17.
- Travis WD, et al. In: WHO Classification of Thoracic Tumors, 5th Ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2021:29-36.
版本/时间：20241102
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