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肿瘤病人并发败血症（septicemia）是免疫功能低下而导致细菌或条件致病菌侵入血循环，并在其中繁殖所引起的全身性急性感染。大多在放疗、化疗过程或肿瘤晚期机体抵抗力减退情况下发生，临床特点为起病急.寒战、高热、全身中毒症状、皮敗疹或肝脾大等。由于细菌繁殖并释放内毒素及外毒素，因而可在短时间内病情迅速恶化而出现感染性休克。临床上将细菌短暂侵入血循环，并很快为人体免疫系统所清除，无明显毒血症状者称菌血症；当败血症伴多发性脓肿时称为脓毒败血症（septi-copyemia）。
【病因】 一、肿瘤患者的易感因素 （一）机体免疫功能缺陷或低下 病人接受抗癌治疗过程中是否并发败血症，取决于侵入细菌的数量、毒力、侵袭力与人体免疫功能的对比。研究表明，某些肿瘤其本身就具有免疫缺损，如霍奇金病（HD）的细胞中间免疫缺失，多发性骨髓瘤易出现细胞和（或）体液免疫功能低下，—般实体瘤则可伴有不同程度的细胞免疫异常，而且手术、放疗、化疗或肾上腺皮激素治疗常促使免疫功能进一步下降。上述原发或继发性免疫功能降低因素构成了败血症发生的潜在危险。 （二）中性粒细胞缺乏或减少 骨髓功能抑制而导致免疫功能下降是肿瘤患者并发败血症的根本原因，其中中性粒细胞下降尤为突出。观察表明，中性粒细胞下降程度与感染几率成正比：末梢血中性粒细胞计数时，感染几率明显增加；若计数<0.5x109/L时，感染几率几乎达100%；若计数<0.1x109/L，则20%伴菌血症。某些血液系统疾患如急性粒细胞白血病（AML），骨髄几乎为瘤细胞所代替；高剂量联合化疗和/或放疗，抑制骨髄功能，引起中性粒细胞缺乏或减少，从而易导致败血症的发生。 （三）机体生理屏陣受损 1.肿瘤直接侵犯或压迫造成管腔阻塞，有利于病原体繁殖，如屏咽癌并发屏窦炎、肺癌引起阻塞性肺炎、大肠癌所致的肠梗阻以及泌尿道肿瘤并发感染等。 2.肿瘤表面糜烂、坏死或破溃为病原体提供直接的入侵机会。 3.放疗导致皮肤粘膜损伤或某些化疗药物所致的口腔及胃肠潭粘膜损伤、糜烂或溃疡等，为体内如口鼻咽部慢性感染灶病原体、寄生于肠道的菌群及外来病原体提供了入侵间隙或创口。 4.手术创口、各种留置导管等均有利于病原菌入侵。这些因素均为败血症的高危因素。 二、感染病原体 （一）细菌感染 1.G-菌 为恶性肿瘤病人最常见的致病菌。主要为大肠杆菌、克雷伯杆菌属 （Klebsiella）及绿胺杆菌等肠道寄生菌，其次为肠杆菌属、变形杆菌、沙门杆菌属（Salmonella〉或嗜血流感杆菌等肠道寄生菌，院内感染多为原发耐药的绿脓杆菌所致。 2.G+菌 常见致病菌为凝固酶（+）或（-）的金黄色葡萄球菌、链球菌、棒状杆m属及厌氧菌等。其次为拟杆菌属、梭状芽胞杆菌属、梭杆菌属及丙酸菌属等=呼吸系统肿瘤易感染细菌为埃希菌属（Escherichia）、大肠杆菌、类杆菌属、克4雷伯杆菌属、沙雷菌属（Serratia）及绿脓杆菌泌尿生殖系肿瘤易感染细菌为大肠扞菌、克雷伯杆菌属、肠道杆菌、沙雷菌属、各种变琨菌及绿脓杆菌等；急性白血病以绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及链球菌感染多见；HD易并发沙门菌属感染，HD化疗期间易并发棒状杆菌属、分枝杆菌属、诺卡菌属（Nocardia）或单核细胞增多性李斯特菌属（Listeria）感染。化疗所致的中性粒细胞质和量的下降，则以金黄色葡萄球菌、肠球菌及链球菌多见；化疗所致的口腔、食管及脎粘膜糜烂或溃疡时，以大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、假单胞菌及绿脓杆菌等G—菌感染为主，并易并发链球菌、葡萄球菌及棒状杆菌属等G+菌感染。 据临床报道，肿瘤病人多种细菌混合感染占20%以上，G-细菌感染为主，或以之为主的混合性细菌感染. （二）真蔺感染 1.高危因素 ①长期接受多种大剂量广谱抗生素治疗后；②长期接受肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂后易诱发真菌感染，观察表明，恶性淋巴瘤患者使用含大剂量泼尼松方案化疗两周期后，其感染率常达10%-15%；而骨肉瘤使用甲氨蝶呤单次剂量即使仅在2~5g范围，其真菌感染率仍可高达15％左右。③由于疾病（如AML）或高剂量化疗所致的中性粒细胞量和/或质的异常（如粒细胞数小于0.5×109/L），真菌感染的机会明显增加。 2.致病真菌 常见致病真菌有：①念珠菌、隐球菌、曲霉菌属等；②其次为新型隐球菌、镰刀菌及毛孢子菌等。 浅表真菌感染主要表现为口腔粘膜不易剥脱的白色附着物；深部真菌感染最常见的器官是肺，其次是胃肠道、肝、脾、中枢神经系统，再其次是肾、肌肉和心脏。深部真菌感染诊断困难、预后差，30%-85%难以治愈。一般认为，在粒细胞减少或缺乏期，应用有效的广谱抗生素治疗1周体温不降者，应高度怀疑真菌感染的存在；
【临床表现】 一、紧急症状与体征 （一）毒血症症状 起病急，有寒战、高热，热型呈弛张热及间歇热，也有呈不规则热及獪留热，并有其他毒血症症状，如全身不适、头痛出汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、脉速气急等。严重者可较快出现感染性休克、中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹等。 （二）皮疹 部分病人出现以瘀点为主的皮疹，数量不多，分布在躯干、四肢皮肤、口腔粘膜及眼结膜等处。金黄色葡萄球菌败血症尚可出现荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等，绿脓杆菌败血症可见坏死性皮疹。 （三）关节症状 以大关节为主的疼痛、红肿及活动受限。多见于金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球等G+菌及产碱杆菌畋血症。 （四）肝脾大 仅为轻度肿大，伴有压痛当发生中毒性肝炎或肝脓肿时，可有肝功能异常及黄疸： （五）迁徙性病灶 常见于病程较长的化脓性G+菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌及厌氧菌败血症更易发生。细菌栓子转移至身体各组织器官所致的迁徙性病灶有皮下脓肿、肿脓肿、脑浓肿、骨髄炎、关节炎及心包炎等。 二、常见败血症的临床特点 （一）金黄色葡萄球菌败血症 金黄色葡萄球菌能产生多种毒素和酶（如血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素、肠毒素、红疹毒素等），使细菌易于侵入血循环，常是原有病灶未能控制的情况下又并发皮肤市、痈和化脓性感染及肺炎等。起病急，有寒战、高热、猩红热样皮疹、关节疼痛和迁徙性化脓病灶，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高；但由于放疗或化疗引起骨髓抑制造成的败血症多不伴白细胞或中性粒细胞升高，可并发感染性体克，但较少见。 （二）G-败血症 原发病灶常为泌尿道肿瘤合并感染、胆囊炎及胆道感染、肠道感染和腹腔感染；热型常呈弛张热及间歇热，也有双峰热；易发生感染性休克：迁徙病灶少见，部分病人外周血白细胞不高。 （三）厌氧菌敗血症 原发病灶多为女性生殖道感染、腹腔感染、褥疮及结肠癌手术后，病灶分泌物有特殊腐臭味，可表现为黄疸及溶血性贫血、血栓性静脉炎。如为产气荚膜杆菌败血症，局部病灶有气体形成。 （四）真菌性败血症 多见于长期应用广谱抗生素及肾上腺皮质激素治疗的肿瘤病人，以及长期留置静脉插管以及有免疫缺陷的患者。常可见于口腔、胃肠道及肺部的真菌感染，血培养有真菌。
【实验室检查】 一、血象 白细胞一般在（10~30）xlO9/L，中性粒细胞明显升高，可有核左移现象。由于肿瘤患者常在放化疗后中性粒细胞减少情况下发生感染而导致败血症，故白细胞及中粒细胞计数往往显示为减少状态。 二、病原学检査 血培养对确诊败血症及其病原茵十分重要应在治疗前及在寒战、高热时取血作培养。对肿瘤病人，凡中性粒细胞小于0.5xl09/L，尤其合并发热>38℃时，无论临床症状典型与否，均应作血培养，应连续取血2-3次，间隔10分钟左右，并需抽取足够血量。如血培养阳性，应立即作药物敏感试验，对选择有效的抗感染药物治疗有很重要的意骨髓培养较血培养阳性率更高。亦可取原发病灶分泌物及排泄物如脓液、痰、尿、粪便、胸腹水等培养分离病原菌。 三、其他检査 根据病人情况，可作肝肾功能检查。疑有DIC者，应作血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及血FDP检测。
【诊断】 在接受放，化疗或其他抗癌措施的患者中，凡中性粒细胞减少<0.5xl09/L，发热>38℃，査体鼻、口、咽喉、牙周或肛周有感染灶，或有泌尿生殖系、呼吸道、胆道，肠道及腹腔感染等情况时，即应考虑有否肿瘤合并败血症。 败血症的典型临床表现为起病急骤，寒战高热，毒血症症状明显，皮疹、脾大及白细胞增高（骨髄抑制时不高），常较快出现感染性休克，并发DIC的肿瘤患者若血培养有致病菌，诊断即可确立。
【鉴别读断】 肿瘤并发败血症应注意与下列疾病相鉴别: 一、变应性亚败血症 有发热、皮疹、关节痛、脾大及白细胞增多，临床酷似败血症。但病人虽长期发热，毒血症常不明显，血培养阴性，各种抗生素治疗无效，但对肾上腺皮质激素治疗有明显效果。 二、伤寒 有发热，脾大及白细胞降低等，易和G-杆菌畋血症混淆，但伤寒起病缓慢，有相对缓脉、表情淡漠，且血培养有伤寒杆菌及肥达反应阳性可资鉴别。 三、流行性脑脊髓炎 多发生于冬春季节，虽有寒战、高热、皮肤有瘀斑，但病人有头痛、呕吐。颈抵抗，脑脊液有化脓性炎症改变，血及脑脊液培养有脑膜炎双球菌。
【治疗】 一、对症支持治疗 主要包括：①保护性隔离；②卧床休息；③给予足够营养、维生素及易消化饮食：④保持水、电解质及酸碱平衡和加强支持疗法：如补液、补充电解质、纠正酸中毒及输人新鲜血、血浆，丙种球蛋白、清蛋白或成分输血；⑤细胞因子的应用：白细胞减低者，可选用细胞因子，如生白能（CM-CSF）或非格司亭（G-CSF），促进中性粒细胞的提高和功能恢复，有利于控制感染；⑥有严重毒血症症状者，在足量有效抗生素治疗下，短期给予氢化可的松200-400mg/d或地塞米松10~20mg/d，有感染性休克、D1C或心、肾功能不全者，应给予相应的治疗： 二、抗生素治疗 （一）抗生素选择雁则 1.根据检出的致病菌及药敏试验选择抗生素联合治疗（表4-1-1） 2.联合用药明显优于单一药物治疗，其中应包括广谱抗生素。 3.疗程中应定期检测感染菌及进行药敏试验，以监测疗效及调整抗生素。 4.若经积极治疗而临床征象无好转者，虽未检出新的感染病原菌，但深部真菌感染不能除外，应立即治疗。 （二）停药指征 临床一切感染征象消失，连续3次菌检阴性，且原来中性粒细胞计数减少者现已回升至正常，再继续抗生素治疗7天即可停药. （三）针对性治疗 1.细菌感染 （1）氨基甙类：以乙基西梭霉素和阿米卡星的作用最强、抗菌谱也较广。①乙基西梭霉素对金黄色葡萄球菌和其他G+球菌在氨基甙类抗生素中疗效最好，而且对第VI对脑神经和肾脏毒性最低，对某些氨基甙类耐药的菌株仍有良好作用；②阿米卡星对酶的撖活作用最稳定，作用于病原菌的蛋白质并干扰核酸的形成，后效应时间长，与β-内酰胺抗生素联合具有协同作用，对绿脓杆菌和G-杆菌在赛基甙类抗生素中的作用最强；③庆大霉素和妥布霉素因抗感染作用弱、抗菌谱窄、肾和听神经毒性大，现已很少应用。 （2）β-内酰胺类：此类抗生素主要有①青霉素类：如哌拉西林（Piperacillin)、美洛西林（Mezlocillin）、阿洛西林(Azlocillin）等；②头孢类：如头孢哌钠（Cef-operazone）即先锋必（Cefobid）、头抱他嗤〈Ceftazidime）即复达欣（FoTtum），头抱三嗪（ceftriaxonum）即菌必治（Rocephin）等；③新型碳青霉烯抗生素，如亚胺硫霉素（Thienaiycins）；④复方亚胺硫霉素（泰能，Tienum），即硫霉素及特异性β-内酸胺酶抑制剂西司他丁钠盐。⑤特美汀（Timemin）:替卡西林加克拉维甲酸及安美汀（Augmentin）:阿莫西林加克拉维甲酸。鉴于G—菌感染居多和第三代头孢抗生素的效力，目前多用第三代头孢抗生素联合阿米卡星治疗，常用的有头孢三嗪、头孢呢酮钠、头孢他定、头孢氨噻肟和舒普深等，也可与半合成青霉素类联合。第三代头抱菌素类抗生素中以头孢他定的抗绿脓杆菌活性最强.但对厌氧菌无效，单一用药不如泰能。泰能是一新型的抗生素，对细菌胞壁的合成具有强大的抑制作用，抗菌谱广，对临床大多数G+菌、G-菌及厌氧菌均有强效杀菌活性，对肠杆菌的作用远远超过其他β-内酰胺类抗生素；此药还具有发生耐药率低、与其他抗生素无交叉耐药和过敏现象以及与氨基甙类联合应用有协同作用等优点，但与哌拉西林钠或头孢他定联合有拮抗作用，应予注意。 （3）喹诺酮类：目前临床应用较多的第三代喹诺酮类抗生素有环丙沙星，氧氟抄星等，因其不担能选择性地干扰细菌DNA合成，还能破坏细菌细胞膜的作用，这一双重作用使其较其他喹诺酮类药物有更强更广谱的抗感染恬性，尤其是对肠杆菌，与头孢类合用具有明显的协同作用，但对G+菌作用较弱，其耐药发生率仅次于头孢他啶。 （4）其他抗生素：红霉素对支原体感染有良效，复方新诺明广泛用于防治卡氏肺囊虫性肺炎，万古霉素主要治疗G+球菌感染，至今尚未发现耐药菌株的出现。 2.真菌感染 （1）二性霉素B（AMB）:是治疗深部真菌感染的高效药物，但其急性和慢性毒性常常限制了临床应用。为减少其毒性近年来采取的有效措施包括：①延长AMB滴注时间（2~4小时②输注时补充钠盐100mmol以上；③与环孢素合用时加用Pentoxyfylline可明显减少肾毒性；④AMB输注前使用钙离子通道阻滞剂Diltiazem能有效的防止肾毒性；⑤应用低毒高效的AMB脂质体制剂，临床应用结果显示副作用降低到常规AMB的1/10，而对深部真菌感染的疗效至少等于甚至超过常规AMB，对念珠菌和曲霉菌感染的临床治愈率达30%~70%。AMB脂质体制剂特别适用于有肾功能损害，常规AMB治疗无效和慢性弥漫性念珠菌病患者。最大剂量可用至6mg/（kg·d），大剂量应用时的不良反应主要是低血钾和轻度肾功能损害。因该药价昂贵，广泛应用受眼。 （2）氟康唑：氮唑类广谱抗真菌药，因其药代动力学特征，对真菌性肾炎、脑膜炎尤其适合。口服或静脉用量50-400mg/d，对深部念珠菌、隐球菌和曲霉菌感染的治愈率分别为88%，69%和44%，对慢性弥漫性念珠菌病的疗效好于AMB。副作用主要是胃肠道反应和肝酶水平升高，发生率约为7%-8％该药与环孢素、华法林和苯妥英纳或磺酰脲合用时有相互干扰诈用，偶尔发生白色念珠菌耐药株，而对克鲁斯和格拉塔念珠菌株不敏感，因此治疗中可导致其继发性真菌感染。 （3）伊曲康唑：是一新型三唑类广谱抗真菌药.经全球60多个国家多万人次的临床应用证明不仅有良好的抗浅表真菌感染作用，而且对大多数系统性念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病等均有独特的疗效。该药的特点是副作用轻微，可长期服用，对造血系统无影响，对曲霉菌有特效。据综合报道伊曲康唑每日50~400mg对白血病和骨髓移植患者的曲霉菌病的治愈率为60%~80%，对隐球菌脑膜炎的有效率是80%，治愈率达70%；随机研究结果显示伊曲康唑治疗各类深部真菌感染的总有效率是63%；而同期应用AMB的有效率为56%，且对曲霉菌比AMB更有效，尤其适用于血液病患者的预防性抗真菌治疗，剂量为200mg，每日1次，尚未出现耐药菌株。伊曲康唑的副作用主要是胃肠道反应，发生率约为7%-8%，偶见肝酶增高和过敏反应；大剂量（>600mg/d）可出现低血钾和高血压。 （4）其他唑类抗真菌药：如克霉唑、酮康唑、咪康唑等治疗浅表真菌感染应用广泛，但对深部真菌感染疗效远不如上述各药。 （四）经按性治疗 未检出致病菌之前的经验性抗生素使用应从疑诊为败血症开始，对于中性粒细胞计数<0.5×109/L伴体温>38℃者，尤其特别是中性粒细胞<0.1×109/L体温>38℃者，在未获血培养结果之前应即开始经验治疗。对于伴上述情况的肿瘤患者，应首选抗G-杆菌的广谱抗生素，常用联合抗生素方案如下： 1.以β-内酰胺类抗生素为主，联合氨基甙类抗生素，也可于治疗开始即并用 内酰胺类、氨基甙类及万古霉素三联治疗。 2.以红霉素为主并用氨基甙类、或利福平、或杆菌呔、或甲硝唑等联合治疗。 3.以头孢菌素为主并用氨基甙类、或杆菌肽或甲硝唑等。 4.如抗生素治疗7天体温仍无下降，应加用二性霉素B或氟康唑静脉滴注。 三、清除病灶 对原发性或迁徙性病灶应注意清除。对化脓性病灶或脓肿应穿剌抽脓及局部法射抗感染药物或切开引流。对泌尿道或胆道炎症伴有梗阻者，应手术治疗除去梗阻病变。对于无法引流处理的局部病灶如化脓性海绵窦血栓炎，预后甚差。
【预防】 肿瘤病人在放化疗过程中并发败血症的根本原因是中性粒细胞减少，化疗期间口腔及胃肠道粘膜损伤，为细菌特别是肠道细菌提供了入侵机会。另外，肺癌或肺转移患者的阻塞性肺炎也是败血症发生的主要原因之一。预防败血症的发生，除了采取保护性隔离措施及对原有一般感染患者要积极抗感染外，还应在放疗期间视情况并用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），这有利于保持粒细胞的质与量，达到预防感染的目的。如粒细胞减少，输注粒细胞是短期内有效的方法之一。另据报道.大剂量丙种免疫球蛋白与抗生素合用治疗肿瘤并发败血症病人，临床上也发挥了很好的效用。
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