基于3D-CTA的次亚肺段切除术（Sub-Subsegmentectomy）

Wu WB, Xu XF, Wen W, Xu J, Zhu Q, Chen L. Thoracoscopic Pulmonary Sub-Subsegmentectomy Based on Three-Dimensional Images. Ann Thorac Surg. 2016 Nov;102(5):e389-e391. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.04.048. PMID: 27772588.
作者单位：南京医科大学第一附属医院 吴卫兵，朱全，陈亮等

编译者：广东省人民医院 张潮

近年来，随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多微小肺结节被及时发现，肺癌外科的疾病诊断谱发生变化，其中以影像学上的磨玻璃样结节（GGN）最为常见。GGN主要分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（part-solid nodule），前者多惰性生长的不典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），倍增时间超过600天甚至达到900天以上，而后者则更多倾向于微浸润腺癌（MIA）及浸润性腺癌（IAD）。在既往的研究中我们也能看到类似的结果（见图1）。对于这类GGO-dominant的微小肺结节， 60-80%在随访3年内无明显变化，手术甚至观察都可获得很好的生存预后。

相较于传统的肺叶切除术，段切和亚段切可能减少对患者肺功能的影响以及术后住院时间（LOS）。尽管系统评价研究表明无论是在1期还是1A期肺腺癌患者中，肺叶切除仍是早期肺癌的标准术式（见图3）（HR 1.23; 95%CI 1.10-1.38）,但该研究仅纳入了一个RCT和三个前瞻性研究，且三个前瞻性研究均表明对于早期肺腺癌患者，肺叶切除和肺段切除无明显生存预后差异，此外Tsutani的研究（图2）也表明肺段切除与肺叶切除在早期以GGO为主的1A期肺腺癌中无明显生存预后差异，且肺段切似乎略胜一筹，进一步提示对于目前CT发现的早期肺结节是可以采取损伤更小的段切甚至亚段切的手术方式。然而尽管CT可以帮助我们发现早期小病灶，但仍无法为我们精确定位肺结节以及明确病灶与周围解剖结构的关系，而3D-CTA能很好地弥补这方面缺陷，同时为损伤更小，更精准的手术方式——次亚段切除提供理论支持。次亚段切除术早在1998年即有相关临床治疗实例，灵感来源于与肺同样具有分叶分段的肝脏手术，通过减少手术对肝功能的影响，以降低术后因肝功能不全而导致的一系列不良反应甚至对生存预后的影响。然而关于肺次亚段切除术的病例鲜有报道，近期Ann Thorac Surg刊出了一篇病例报告，为我们分享了两个肺次亚段切除的案例。

案例 1患者64岁老年女性，体检CT发现左上肺纯磨玻璃影（pure GGO），诊断考虑为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。余部位未扫及转移病灶，3D CTA示左肺S1+2aii处一直径10mm结节。基于3D图像模拟情况显示左肺S1+2aii病灶行次亚段切可达到足够手术切缘。单肺通气麻醉下行左肺S1+2aii次亚段切。分别离断相应肺静脉，动脉，支气管，保留次亚段间静脉。通过膨胀萎陷法找到次亚段平面并应用电凝钩和腔镜切割缝合器进行分离，术中冰冻活检12枚N1和N2淋巴结，均未发现淋巴结转移。病理结果证实为原位腺癌（AIS），手术切缘距病灶23mm以上，未出现严重术后不良反应。

（A）CT图像显示原发病灶为左肺S1+2段纯磨玻璃影（白色箭头所示）。（B）3D-CTA后外侧观显示原发病灶位于左肺S1+2aii段（白色箭头所示）。灰色区域代表手术安全切缘范围；其中涉及的解剖结构包括A1+2aii，B1+2aii以及两条行经S1+2a和S3c之间的段间静脉（黄色三角形所示）。而次亚段间的静脉行经S1+2aii与S1+2ai之间（白色三角所示），不在手术切缘范围之内。（C）术中已被分离的A1+2aii，肺静脉以及离断的B1+2aii。（D）切除S1+2aii后的肺门观，可见A1+2aii，B1+2aii残端，和段间静脉残端（黄色三角形所示）以及保留的次亚段间静脉（白色三角形所示）。
案例 2患者72岁老年男性，检查发现左上叶单个实性结节。患者7个月前曾接受结肠癌切除术，病理分期为T2N1M0腺癌，后于4个月内行5周期卡培他滨辅助化疗。PET/CT提示肺部结节为起源于结肠的转移癌，但未能完全排除原发的可能。PET/CT和MRI提示余部位未见转移病灶。3D-CTA示左肺S3aii处有一直径10mm肺结节，结节位置较深，如行楔形切除可能无法保证足够的手术切缘范围。基于3D图像模拟后评估S3aii次亚段切除术可行，麻醉和手术过程与案例1相似。术后免疫组化进一步证实结节为结肠癌肺转移。手术切缘距病灶20mm以上。术中活检9枚N1和N2淋巴结，未见淋巴结转移。患者术后恢复情况平稳。

（A）CT图像显示左肺S3一处实性结节（白色箭头所示）。（B）3D-CTA左前外侧观，显示病灶（白色箭头所示）位于左肺S3cii，灰色区域代表手术安全切除范围，其中涉及的解剖结构包括A3cii（绿色三角形所示），B3cii以及次亚段间静脉，该静脉行经S3cii与S3ci之间（黄色三角形所示）。A3ci（白色三角形所示）和B3ci均不在手术切缘范围之内。（C）术中已分离的B3cii，次亚段间静脉（黄色三角形所示），A3ci（白色三角形所示）以及离断的A3cii。（D）切除S3cii后肺门观，可见A3cii，B3cii残端及次亚段间静脉残端（黄色三角形所示）及保留的A3ci（白色三角形所示）。

该报告作者指出尽管次亚段切除可能较肺段切和亚段切手术更复杂，但凭借3D-CTA技术可以更准确地了解病灶周围解剖情况，为更精准地手术切除提供可能。此外3D-CTA技术可以通过术前的病灶部位，直径，手术切缘范围等进一步评估手术的可行性。然而目前对于哪些患者可接受肺亚亚段切除仍没有统一标准，从今年最新NCCN指南关于肺段切适用条件来看，次亚段切除的适用范围势必要更为严苛。尽管3D-CTA可用于评估手术可行性，但该技术是完全基于能否在不容易损伤外周解剖结构情况下，满足最小手术切缘距离来进行评估，此外该病例中并未提及患者术前肺功能情况，而且目前也无法得知接受次亚段切除患者后续随访预后情况，是否出现复发，多久复发，同种条件下和段切相比预后是否存在差异，和更简单便捷的楔形切除对比有什么优势，都需要我们进一步探索，因此亟待后续更严谨的临床研究明确肺次亚段切除的适用范围，以指导临床手术决策，阐明技术的巅峰极致对临床实践的影响和推动作用。